临床伦理谘询纪录表及方案汇总.docVIP

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臨床倫理諮詢紀錄表 病人資料 病人姓名:       性別:□男 □女 出生年月日: 病歷號碼: 床號: 照會日期: 年 月 日-- 主治醫師: 照會科部/單位:       照會提出者:       □醫師□專科護理師□護理人員□社工師□其他         聯絡電話:         e-mail:              照會原因:(可複選) □不施行心肺復甦術相關問題 □撤除或不給予維生醫療   □醫療代理人決定 □醫療處置意見不一致   □醫療照護目標未明 □器官捐贈與器官移植 □解決衝突 □釐清價值觀 □政策解讀 □醫療照護之建議 □靈性支持 □其他: 事件說明: 簡要病史及預後、相關家族史(如主要決定者): 簡述本照會可能牽涉之倫理爭議 以下由倫理諮詢人員填寫-------------------------------------------------------- 醫學倫理委員會 結論 倫理諮詢人員: 個案完成日期: 本諮詢花費時間:   小時 臨床倫理諮詢所提供之建議,僅供臨床工作人員醫療處理的參考,不具有強制性。 任何醫療決定,由負責醫師參酌病人臨床情況以及各方照會的意見,做出最終的判斷。 敏盛綜合醫院醫學倫理委員會製作

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