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臨床倫理諮詢紀錄表
病人資料 病人姓名: 性別:□男 □女 出生年月日: 病歷號碼: 床號: 照會日期: 年 月 日-- 主治醫師: 照會科部/單位: 照會提出者: □醫師□專科護理師□護理人員□社工師□其他 聯絡電話: e-mail: 照會原因:(可複選)
□不施行心肺復甦術相關問題 □撤除或不給予維生醫療 □醫療代理人決定
□醫療處置意見不一致 □醫療照護目標未明 □器官捐贈與器官移植
□解決衝突 □釐清價值觀 □政策解讀
□醫療照護之建議 □靈性支持 □其他: 事件說明:
簡要病史及預後、相關家族史(如主要決定者):
簡述本照會可能牽涉之倫理爭議
以下由倫理諮詢人員填寫--------------------------------------------------------
醫學倫理委員會 結論
倫理諮詢人員:
個案完成日期: 本諮詢花費時間: 小時 臨床倫理諮詢所提供之建議,僅供臨床工作人員醫療處理的參考,不具有強制性。
任何醫療決定,由負責醫師參酌病人臨床情況以及各方照會的意見,做出最終的判斷。
敏盛綜合醫院醫學倫理委員會製作
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