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离退休人员死亡待遇审批表 （样 本） 退休前单位名称： × × × 公司 姓 名 张 × × 身份证号码 4 4 0 9 2 1 1 9 4 0 0 1 2 4 5 8 5 6 死 亡 类 别 离休 退休 死亡原因 病 故 死亡日期 ×年×月×日 家 庭 住 址 信宜市× × ×路×号 年审编码 退 休 时 间 年 月 现月领取养老金金额 元 供养 情况 姓 名 关 系 性别 出生日期 户籍所在地 户口性质 是否符合供养 陈 × × 夫妻 × ×年×月 ×派出所 农村或非农 申请人情况 姓名 张 × × 与死者关系 ×× 身份证号码 ××××××××× 联系地址 信宜市× × ×路×号 联系电话 ×××××××× 申请 人 签章 谨此承诺 所提供资料（原件及复印件）及填写内容为真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。且已知悉社保相关政策，特申请核定相关社保待遇。 申请人：张 × × 申请日期： 201 × 年 ×月 × 日 呈报单位意见 单位代办理须单位盖章 年 月 日 收款单位 全 称 备 注 银 行 帐 号 社保 经办 机构 意见 按《广东省社会养老保险条例》和现行社保政策规定办理。 经办： 复核： 审批： 年 月 日 申领此待遇所需材料具体见背面 办理申领离退休死亡待遇所需有关证明材料 一、死亡证明 1.在医院死亡的须医院出具的诊断死亡证明原件； 2.在家死亡的须村委会（或居委会）出具的死亡证明原件并到户籍所在地派出所加意见； 二、火化证明原件（须到信宜市民政局殡葬管理所加意见） 三、死者身份证原件及复印件。 四、申请人身份证原件及复印件（单位代办理须单位盖章）。 五、直系亲属符合供养的（同时满足以下条件：1、没有领取退休待遇；2、①退休时祖父、父、夫年满60周岁及以上，祖母、母、妻年满50周岁及以上，死者配偶须是退休前结婚的），②死亡时子女未满16周岁）提供以下相关证明材料： 1.健在证明原件（居委或村委会出证明，派出所加意见）； 2.与死者关系证明原件； 3.供养对象身份证原件及复印件； 4.供养对象户口簿原件及复印件； 5.异地户籍的须提供户口所在地社保经办机构出具的社保待遇协查函原件。 六、所有复印件均用A4纸（单位代办须单位盖上公章）。 七、本表一式一份，用黑色墨水笔填写，并于每月20日前送信宜市社保局待遇核发股办理。 备注： 1、供养对象属夫妻关系的提供以下之一证明材料： A、结婚证； B、户籍所在地民政局婚姻登记机关出具的夫妻关系证明（须说明具体结婚时间）； C、档案记载相关材料。 2、供养对象属其他亲属关系的提供以下之一证明材料： A、派出所出具关系证明； B、档案记载相关材料； C、亲属同一户籍材料。