108心脏瓣膜置换术后合并房颤患者的抗凝治疗监护.docxVIP

心脏瓣膜置换术后合并房颤患者的抗凝治疗监护 刘静 王虎军北京军区总医院药理科 　北京 　100700摘要 目的:探讨临床药师为心脏瓣膜置换术后合并房颤患者应用华法林实施药学监护的切入点。方法:通过分析影响华法林抗凝作用的因素及患者在华法林抗凝治疗中容易出现的问题开展药学技术服务，指导临床医生规范使用抗凝药华法林。结果：与结论:影响华法林抗凝作用的因素较多，药师应积极开展合理有效的药学服务，以避免不良事件发生，提高患者长期抗凝治疗和国际标准化比值( INR) 监测的依从性。关键词 华法林 药学监护 INR 房颤ABSTRACT OBJECTIVE: To study the key points for clinical pharmacists to develop pharmaceutical care for atrial fibrillation patients after heart valve replacement implementation treated with warfarin. METHODS: By analyzing the factors affecting the anticoagulant efficacy of warfarin and problems likely occurring during the anticoagulant treatment，we developed pharmaceutical care for patients by providing them with guidance about the standard use of warfarin. RESULTS ＆ CONCLUSION: The anticoagulant efficacy of warfarin was influenced by many factors. It is important for pharmacists to develop more active，reasonable and effective pharmaceutical care to avoid the occurrence of adverse events，to improve the the effect of long-term anticoagulation and the compliance under international standardization ratio (INR) monitoring.Key words: Warfarin; Pharmaceutical care; INR;Atrial fibrillation 目前风湿性心脏瓣膜病治疗的主要有效措施是行人工心脏瓣膜置换术，手术的目的是解除病变瓣膜造成的血流动力障碍，是国际上公认的改善患者心功能最根本的治疗手段。有研究表明［1］，行瓣膜手术的患者房颤发生率高。瓣膜病术后房颤发生率约为 40%～60%。房颤发生的时间多在心脏手术后 5 d 之内，术后第 2 d 是房颤发生的高峰期［2］，而且患者术后需要长期甚至终身抗凝以防止血栓的形成，但是不恰当地使用华法林极有可能造成抗凝失败。本文通过临床药师对 1 例瓣膜置换术后合并心房颤动患者的抗凝治疗实施药学监护，重点关注抗凝强度的确定、国际标准化比值(INR) 监测以及华法林剂量的调整等多种影响因素，为临床提供药学技术服务，保障使用华法林抗凝治疗的患者用药安全有效，并以此为例探讨临床药师在临床药物治疗过中自我价值点体现，寻找临床药师参与临床药学服务的切入点。1.病历资料病史：患者，女性，65岁，身高165cm，体重67Kg。因“活动后心慌、胸闷1年，加重20余天”入院。患者1年前无明显诱因逐渐出现活动后心慌、胸闷，体力活动轻度受限，未予规范诊治。入院前20余天因感冒及天气寒冷等原因症状加重，并伴双下肢水肿，予强心、利尿处理后好转，具体药物不详。病程中无发热，无关节疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无腹胀，双下肢浮肿等症状。为求进一步治疗以“风湿性心脏病”入我院治疗。既往有高血压病史6余年，予以硝苯地平缓释片30mg，qd，控制血压在125～110/90～60mmHg。4年前发生脑梗死，左侧肢体活动不灵，言语能准确表达。无糖尿病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无家族性遗传病史。体格检查：T 36.6℃，R 19次/分，P 88次/分，BP 121/75mmHg，神志清，言语清晰，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无明显扩大，心率105次/分，律不齐，心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的Ⅲ/6级以上收缩期吹风样杂音，中度舒张