慢性鼻窦炎鼻内窥镜手术前后黏膜的结构及功能变化.docVIP

慢性鼻窦炎鼻内窥镜手术前后黏膜的结构及功能变化 首席医学网 ???? 2010年06月30日 17:32:39 Wednesday?? 55 作者：李健鹰 杨莉萍????作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院耳鼻喉科  【关键词】? 鼻窦炎;内窥镜;外科手术;黏膜 　内窥镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery, ESS) 是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的一种微创手术,手术最基本的要点是在彻底清除不可逆病变的基础上,尽可能保留鼻腔和鼻窦结构，通过重建鼻腔、鼻窦通气、引流,改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态及生理功能。然而因为围手术期处理及病变程度不同，术腔黏膜恢复存在很大的差异，有的术后一定时期术腔黏膜可完全上皮化，有的术后黏膜恢复不好导致炎症及瘢痕阻塞，甚至需再次手术，影响了手术疗效。研究术后鼻黏膜形态和功能恢复的规律,有助于改进术后处理方法,提高临床治愈率，综述如下。 　　1 正常鼻黏膜结构和功能 　　正常鼻窦黏膜上皮由柱状纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞组成。研究表明正常人鼻窦黏膜上皮中纤毛细胞占上皮细胞的25%以上，且无鳞状上皮，其中杯状细胞与纤毛细胞之比不大于15[1]。每个纤毛细胞有250～300根纤毛,其中轴结构由微管组成。这些微管有规律的排列,周围9组(包括A及B亚微管),围绕中心微管一对,形成“9+2”型。每个柱状细胞表面有300～400根微绒毛[2]。鼻黏膜纤毛运动的方向是从前向后直达后鼻孔,将鼻腔内尘埃、细菌等异物随着分泌物排至鼻咽部。鼻窦黏膜纤毛运动的方向则是从窦腔的周壁朝向自然口。健康人鼻黏膜纤毛摆动频率为700～1 200次/min,亦有谓为12～15 Hz (摆动次数/s) 者。纤毛传输速率为6～11 mm/min。并不是纤毛摆动频率越快, 传输速率就越高。如果在纤毛摆动频率不变的情况下, 传输速率减慢, 可能是纤毛紊乱引起。黏膜中含有丰富的黏液腺、浆液腺、混合腺和杯状细胞,能产生大量分泌物,在黏膜表面形成一层随纤毛运动而不断向后移动的黏液毯。其主要成分为水、无机盐、黏多糖、黏蛋白、溶菌酶和以SIgA 为主的抗体物质。此类物质有助于纤毛的运动，并且具有保护纤毛的作用。在黏膜固有层和黏膜下层有较多与免疫机制密切相关的浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞、产生溶菌酶的组织细胞、吞噬和溶解细胞的白细胞、巨噬细胞以及具有修复功能的成肌细胞。 　　2 慢性鼻窦炎患者鼻黏膜结构和功能的变化 　　慢性鼻窦炎的发生是多种因素相互作用的结果，一般认为是由于鼻窦暴露于环境中的致病因素如变应原、病毒和污染物触发窦黏膜上皮的局部炎性反应，导致黏膜增厚和窦道阻塞，以及黏膜纤毛清除功能障碍，造成鼻窦腔内环境异常，使病变不断加重和迁移[3]。Forsgren 等[4]与Tos 等[5]发现慢性鼻窦炎黏膜鳞状上皮化生,杯状细胞增多,基底膜增厚、水肿,炎性细胞浸润,黏膜下层腺体增生,黏膜纤维化,息肉形成及病理性腺体。许多学者应用透射电镜及扫描电镜发现慢性鼻窦炎黏膜严重缺乏纤毛，上皮细胞间的指状突起联接疏松，黏膜上皮细胞间隙增宽，见大量杯状细胞;纤毛稀疏、长短不一和斑块状缺失，纤毛排列紊乱，呈方向杂乱、黏连或倒伏状;细胞内线粒体肿胀、基质变少，出现空泡，嵴少而短、甚至消失[6-8]。Steven等[9]研究发现成人慢性鼻窦炎鼻窦黏膜T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及中性粒细胞增高，儿童慢性鼻窦炎细胞浸润包括T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及肥大细胞;儿童嗜酸性粒细胞及胶原沉积较成人少。Inanli等[6]应用糖精试验检测鼻窦纤毛清除功能下降。 　　3 ESS后黏膜结构及功能变化 　　3.1 ESS后黏膜组织形态学变化 Weber等[10]观察ESS后创面愈合差距很大。术后7～12 d血凝块覆盖了整个术腔，2～4周后成为颗粒状，3～5周水肿最明显，7～12周水肿逐渐减轻，12～18周肉眼可见正常黏膜，6个月后发生上皮下改变。Watelet等[11]观察ESS后初期为血凝块，之后为阻塞性淋巴水肿，30 d后黏膜重建，3个月后为瘢痕期。在黏膜修复的过程中最初阶段为水肿，整个过程都有纤维化，而纤维化与水肿负相关。Bassiouny等[12]研究表明：ESS后标本中血管、息肉及溃疡较术前下降;术后黏膜下炎症细胞及黏膜下水肿较术前减轻;术后腺体增生、纤维化、杯状细胞、病理性腺体及基底膜厚度较术前无明显变化。 　　3.2 ESS后黏膜纤毛超微结构的改变 Inanli等[6]应用透射电镜及扫描电镜观察发现：ESS后12周可见不规律排列的纤毛细胞，腺体开放数量较术前增高，细胞间的指状突起较术前排列紧密，但杯状细胞较术前无明显变化。贺广湘等[13]ESS术后4个月应用扫描电镜观察：纤毛排列整齐,粗细均匀,长短一致;透射电镜观察