抗利尿激素分泌失调综合症教学查房.pptVIP

抗利尿激素分泌失调综合症 查房前准备、选择病历 提前一周告知学生本次教学查房时间、地点、查房者 教学查房的病人床号、姓名、年龄、住院号、诊断 时间、地点 地点：菏泽市立医院 查房时间：2017-07-3 09:30 查房者：冯副主任医师 病人床号：曹XX 姓名：男 年龄：70岁 住院号：160583XX 诊断：SIADH 汇报病史 杨医师汇报病史。 病史、查体 同学床前问病史，查体：生命体征、心肺听诊、腹部查体 问题一：SIADH的病因主要是什么？ 病因 1.恶性肿瘤 2.肺部感染 3中枢神经病变 4.药物 恶性肿瘤 肺部感染 中枢神经病变 药物 主要药物有： 其他 病理生理学 由于AVP释放增多，且不受正常调节机制所控制， 肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加， 尿液不能稀释，游离水不能排出体外 病理生理 如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张， 血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。 细胞内液也处于低渗状态， 当影响到脑细胞时，可出现神经系统症状 病理生理 综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张 到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收， 使尿钠排出增加，同时，心房肽释放增加， 使尿钠排出增加，因而水分不至于 在体内潴留过多，但会进一步加重低血钠。 同时由于扩容，肾小球滤过率增加以及醛固酮有 可能降低，均有利于尿钠的排出 病理生理 由于AVP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态， 尿渗透压仍高于血渗透压 问题二 临床表现有哪些？ 临床表现 临床症状的轻重与ADH分泌量有关，同时取决于水负荷的程度。 多数患者在限制水分是可不表现典型症状。但如予以水负荷，即可持续水潴留即低钠血症表现。 临床表现 患者血清钠一般低于130mmol/L 尿钠排出相对较高，一般超过30mmol/L。 临床表现 当血清钠浓度低于120mmol/L时，可出现无力、嗜睡，甚而精神错乱、惊厥与昏迷等，如不及时处理，可导致死亡。 当体内钠缺失过多时，尿钠浓度也可减少。 临床表现 血浆渗透压常低于270mmol/L，而尿渗透压常高于血渗透压 血清肌酐、尿素氮、尿酸等常降低 血浆AVP常升高。本症一般无水肿 问题三 诊断标准及鉴别诊断有哪些？ 诊断依据 鉴别诊断 1.肾脏失钠的疾病 肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、利尿剂治疗等。这类疾病常常伴有血容量不足，血尿素氮增高。 而SIADH血容量常常正常或增高，尿素氮常常下降。 对于可疑病例，可作诊断性治疗，将每日水摄入量限制到0.6至0.8L，如在2到3天内体重下降2到3kg，低血钠与低渗血症被纠正，尿钠排出降低，对SIADH有诊断意义 鉴别诊断 2胃肠消化液丧失 如腹泻、呕吐，胃肠胆道、胰腺造瘘、胃肠减压都可丧失大量消化液而致低血钠，常用原发病，且尿钠多低于30mmol/L。 鉴别诊断 3甲状腺功能减退 有时也可出现低血钠，可能由于释放AVP过多或肾脏不能排出稀释尿所致。结合甲减其他临床表现，甲功检查可以鉴别。 鉴别诊断 4顽固性心衰 晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等，可出现稀释性低血钠，但这些患者各有相应原发病，且常伴水肿、腹水、尿钠降低。 鉴别诊断 5精神性烦渴 由于饮水过多，可以出现低钠血症与血浆渗透压下降，但尿渗透压下降。 鉴别诊断 6脑性钠耗综合征（CSWS） 该病表现为低钠血症、尿钠增高、和低血容量。SIADH表现为正常或偏高血容量 CSWS对钠和血容量补充有效，而限水反使病情加重。 问题四 怎样治疗 治疗 病因治疗 纠正基础疾病，药物引起者立即停药。 一般治疗 限制水摄入对控制症状十分重要， 轻度siadh患者每天摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下（0.8到1.0L），症状即可好转，体重下降。血清钠与渗透压随之增加，尿钠排出随之减少。 严重患者伴有神智错乱、惊厥或昏迷时，可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1到2ml/kg，使血清钠逐步上升，症状改善。控制血钠每小时升高速度不超过1到2mmol/L，一般初步恢复至125mmol/L左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注，继续采用其他治疗措施。如血钠升高过速，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。有严重水中毒者，可同时注射呋塞米20到40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。 抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗药物 地美环素可拮抗AVP作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制肾小管重吸收水分。曾在肺癌所致的SIADH患者中使用，每日900至1200mg，分3次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。 该药可引起氮质血症，但停药后