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创业板上市公司保荐机构持续督导 现场核查报告内容与格式 保荐机构名称： 核查对象名称： 保荐代表人姓名： 联系电话： 保荐代表人姓名： 联系电话： 核查组组长姓名： 联系电话： 现场核查人员姓名： 现场核查时间： 一、现场核查工作概述 项目 情况说明 核查计划报备时间 核查事由 说明启动核查工作的原因，关注的主要问题 核查期间 核查工作涵盖被核查对象行为期间，如对被核查对象2011年度行为进行核查等 主要核查程序 说明核查过程中重点执行的程序 二、现场核查发现的问题及采取的措施 事项 问题、措施与建议 公司治理和内部控制情况 （一）核查对象存在的问题 1. …… 2. …… （二）已采取的持续督导措施及效果 1. …… 2. …… （三）进一步的整改建议 1. …… 2. …… 信息披露情况 侵害公司利益行为情况 募集资金管理和使用情况 公司及股东承诺履行情况 前期存在问题的整改情况 其他 注：按公司存在问题，逐条列示已采取的持续督导措施及效果；进一步的整改建议应严格按照问题条目逐条列示对应的措施和建议，没有相应内容的填无。 三、需报告的其他事项 报告事项 说明 持续督导期间保荐工作重大事项 包括保荐代表人更换情况、保荐代表人受处罚情况等，保荐代表人未参与持续督导现场核查等公司的情况与原因等 核查对象及其控股股东、实际控制人、董事、监事和高级管理人员配合现场核查的情况 核查对象所聘请的证券服务机构配合现场核查的情况 核查过程中聘请其它证券服务机构工作的情况 包括所聘请的机构、所出具的报告文件名称和意见类型等 未能执行的核查程序情况 说明核查工作开展过程中，未能执行的程序、未能核实的事项及其原因，提请证监会及其派出机构、交易所进一步核查的问题线索 其他需要报告的特别事项 如公司是否存在经营风险等 四、结论意见 总体结论 内核意见 是否达到核查目标；被核查对象是否履行了规范运作、信守承诺和信息披露义务，存在问题是否得到了及时整改；提请监管部门关注的重大事项。 保荐代表人： 年 月 日 业务负责人： 年 月 日 核查工作是否按照监管部门要求组织与实施，是否符合保荐机构相关制度规定，工作底稿是否完整和及时归档，报告内容是否准确，无虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。 内核负责人： 年 月 日 保荐机构公章： 年 月 日