室性心律失常治疗现状.docVIP

室性心律失常治疗现状 进展：室性心律失常（VA）不仅常见且临床谱广而复杂。今年来，心电生理研究进展，大型临床实验的发表以及介入或器械的发展对其治疗的观念、方法都有了重要的变化。“抑制心律失常不是治疗的最终目标，应强调了解其发生的个体化基础，治疗的必要性以及何种药物更适宜。” 一、经验性或知道治疗 对心律失常的治疗至今仍以经验性为基础，曾设想用测定药物浓度方法来指导用药剂量、提高疗效，但结果并未证实比简单的经验性治疗为优。原因是不同病情，电生理基础及性质各不相同，单一的浓度不可能与多面的变化相对应，现已很少应用 用导管电生理或非创伤性检查方法（包括Holter及运动实验）来指导用药及预防复发，在80年代对上面二种方法在预防VA复发及死亡何者更有价值存在很大争议。目前认为：1、电生理刺激方法反映了激发状态下的发作，而非创伤性检查适用于对自发性发作的检测，二者可互为补充。2、不论何种方法均有较高的复发率，导管或非创伤方法一年复发率分别为32%和41%，而且在方法学上也未臻完善。3、尚缺乏前瞻性、安慰对照的研究。因此对二者在预测疗效及预防发作中的价值尚待证实。 二．心律失常抑制治疗与生存率 早期的研究已证实，多支病变、左室功能不良、频发室早是AMI死亡率的独立危险因素，因此，推理认为如能消除或抑制室早将可能改善其预后，几个大型心律失常抑制实验的结果显示：I类抗心律失常药物（钠通道阻滞剂）显示了很好的心律失常抑制作用，但最终的死亡率却较安慰剂组明显增高（CAST），其原因可能是由于这些治疗药物的负性肌力及致心律失常等不利作用抵消并超过了心律失常抑制的有利作用本身。 IMPACT研究已显示使用美西律时死亡率增加趋势，而CAST和CAST-II研究的结论认为I类抗心律失常药物禁忌用于治疗心肌梗死后或心功能不全患者的无症状或症状不明显的室性早博。IC类氟卡尼和恩卡尼显著增加总死亡率7.7%和猝死率14.5%，莫雷西嗪增加2周病死率，不改变长期（18个月）预后。Teo根据5个临床实验的2300例患者进行荟萃分析发现从总体上I类抗心律失常药物显著增加心肌梗死后患者病死率，而危险程度有所不同，Ia和Ib类 药物有对预后不利影响的的趋势，Ic类药物显著增加死亡的风险。 多个大规模多中心临床实试验及整个β受体阻滞剂用于心肌梗死后患者荟萃分析的结果一致显示：β受体阻滞剂是唯一能够显著减少心肌梗死后和心力衰竭患者猝死（32%）。降低总病死率（20%）的抗心律失常药物。 几个大规模试验结果表明Amiodarone能改善心梗后生存率，尤其减少猝死，但最近两项临床试验结果与上述结果不尽一致，显示胺碘酮未能显著降低总病死率，但可显著降低心律失常性死亡。上述研究的结果说明，胺碘酮是β受体阻滞剂之外，唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危险的抗心率失常药物，但对总死亡率下降不显著和对其脏器的毒性作用，故不推荐常规药用。 SWORD等研究显示索他洛尔显著增加病死率，主要由于心律失常的死亡率增加，因此也不推荐用于室性心动过速的一级预防。上述结果大大改变了对VA治疗的观念，认识到不能把心律失常抑制作为治疗的最终目标。同时也不能把这些结果理解为心律失常不需治疗，而是要个体化的了解其发生的基础，治疗的必要性 以及用哪一类药物更适宜，这是近年来心律失常治疗学的新领域，很多问题有待回答。 近年来ICD的设计不断完善，功能日益复杂精彩，植入方法日趋安全简单，迄止1999年已有200000例以上的心脏骤停幸存者和心脏行猝死的高危患者接受了ICD治疗。成功的临床经验，大系列的回顾性分析和多中心前瞻性随机对比研究（AVID、CASH等）结果，无可质疑地表明，ICD治疗对有危及生命的心室颤动和或持续性室性心动过速的高危患者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发生率，也能降低总病死率，疗效明显优于其他治疗， 包括抗心律失常药物治疗，ICD是这类患者的首选治疗。 但是，ICD的价格昂贵，临床应用受到制约，同时ICD的知识还需待普及和提高，尤其是关于适应症的正确掌握，以免失去有效治疗的宝贵机会。此外应当明确ICD对基础心脏病不产生影响，也不能防止室性心动过速的发生，可以说是一种姑息性治疗手段，需与其他治疗基础心脏病的药物和抗心律失常药物联合应用。 三．室性心律失常的危险分层和治疗 通常将持续性室速，尖端扭转型室速及室颤列为恶性心律失常，治疗是明确的，但对非持续性VA，包括室早（VPC）及短阵室速的危险分层及相应治疗意见不一。 室早的严重性需根据有无器质性心脏病，左室功能以及有无特殊心电表现及临床症状作出区别。无器质性心脏病，心功能正常者，即便复杂室早，10年死亡率4%（Moutague Ajc，1983）；因此，对非持续VA患者，需了解病因，全面检查，如心