广德人民医院电子病历.docVIP

住院病历 姓名：顾润才 科别：干部病房 床号：13-1 住院号：719427 入 院 病 史 姓 名：顾润才 性 别：男 出生日期：1925年08月17日 职 业：退休 婚 姻：已婚 联系地址：观音塘小区 入院日期：2010-3-22 9:15:07 病史陈述者：患者本人 主诉：右眼视物模糊20年余。 现病史： 患者年余前出现右眼视物模糊，无眼胀、眼痛，无视物变形，无头痛、恶心、呕吐，未予治疗，近1年来患者自觉症状加重，现感影响日常，遂今来我院就诊，完善常规检查，门诊拟“右眼老年性白内障”收住入院。 ??? 病来，患者神清，精神可，胃，眠安，便无殊，体重。否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”史，否认重大手术史、外伤史及输血史，否认食物中毒史，预防接种史不详。出生并生长于，高中文化否认疫水疫源接触史否认职业病史，否认冶游史，无烟酒等不良嗜好。岁结婚，育一子，子女及配偶均体健。?父母姐。否认2008-7-9 一般体格检查 姓名：李美秀 科别：综合病房 床号：7716-1 住院号：612440 一般情况： 脉搏：68次/分 呼吸：18次/分 血压：130/70mmHg 体温：36.5℃ 体重：46kg 身高：156cm 意识：清晰 体位：自主 面容：安详 合作：配合佳 皮肤和粘膜：色泽：正常 水肿：未见 皮疹：未见 出血：无 浅表淋巴结：未触及肿大 头部及器官：外形：大小正常 无畸形 听力粗测：正常 结膜：见专科检查 巩膜：见专科检查 瞳孔：见专科检查 对光反射正常 鼻通气：顺畅 副鼻窦压痛：无 乳突压痛：无 口腔粘膜：正常 扁桃体：无肿大 颈 部：软硬度：软 气管位置：正中 甲状腺：正常 颈静脉：正常 胸 部：外形：正常 肋间隙：正常 乳房：正常对称 肺 脏：呼吸运动：正常对称 叩诊音：清音 呼吸音：正常 罗音：无 心 脏：心率：68次/分 心律：齐 心音：P2A2 杂音：未闻及 血 管：周围血管征阴性 腹 部：外形：正常 蠕动波：无胃肠型 腹壁紧张度：松软 压痛：无 反跳痛：无包块：未触及 肝脏：肋下未及 胆囊：肋下未及 脾脏：肋下未及 肾区叩痛：无 肠鸣音：3次/ 分 移动性浊音：阴性 外生殖器：未查 直肠及肛门：未查 四肢及脊柱：脊柱：正常 无压痛 无叩痛 活动度：正常 四肢：正常 神经系统：肌张力：正常 肌力：5级 膝腱反射：左 正常 右 正常 Babinski征：左 阴性 右 阴性 其 它： 专科体格检查 姓名：黄霞 科别：眼科病房 床号：+25 住院号：419000 视 力 远 右眼（裸） 0.15 (矫)未检 /(D) 未检 ； 近 右眼(裸) 未检 (矫) 未检 /(D) 未检 左眼（裸） 0.4 (矫) 未检 /(D) 未检 ； 左眼(裸) 未检 (矫) 未检 /(D) 未检 光定位： 右眼 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 色觉： 右眼 未检 眼压： 右眼 12.5 mmHg 左眼 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 左眼 未检 左眼 13.5 mmHg 右眼 左眼 外 眼 检 查 眼睑 无肿胀下垂 无肿胀下垂 泪器 挤压无脓 挤压无脓 结膜 无充血水肿 无充血水肿 眼肌 活动自如 活动自如 眼位 正 正 突眼 无 无 眼眶 未及肿物 未及肿物 眼 前 段 检 查 角膜 透明 透明 巩膜 无黄染 无黄染 前房 清/深浅可 清/深浅可 房角 开 开 专科体格检查 姓名：黄霞 科别：眼科病房 床号：+25 住院号：419000 虹膜 纹理清 纹理清 瞳孔 圆 直径3mm 光反射灵敏 圆 直径3mm 光反射灵敏 晶体 黄白色混浊，核3级 人工晶体位置正 眼 后 段 检 查 玻璃体 不入 混浊 眼底 不入 基本正常 眼底图需标明：视网膜脱离范围、裂孔位置、视网膜增殖、变性灶范围、血管变化、出血及渗出等。 初步诊断：1、右眼老年性白内障 2、高血压病 3、 4、