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“科普惠农兴村计划” 农村科普示范基地推荐表 被推荐基地（盖章）： 填表人： 联系电话（区号+号码）： 所在地区： 省（自治区、直辖市） 地（市、区） 县（市、区） 中国科协 财政部印制二○一○年三月 填 表 说 明 1、本表要求一式份，4号楷体填写。 一、基地基本情况 基地名称 负责人 联系电话（区号+号码） 联系人 联系电话（区号+号码） 通讯地址 省 地（市、区） 县（市、区） 乡 村 邮政编码 传真（区号+号码） E-mail 基地网页 基地成立时间 年 月 主要创办单位 （可多选） □农业局 □科技局 □乡政府 □科协 □农技协 □企业 □个人 □其他 是否成立党组织 □是，党员人数 （人） □否 是否建立为农民提供科技服务的长效机制 □是：□建立科普惠农服务站；□建立农民