外科急腹症上课幻灯(课件).ppt

外科急腹症的诊断和治疗原则 急腹症的诊断学基础 病史：全面而有针对性的引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充，做到重要病史不遗漏，收集资料准确可靠。 病史要以腹痛为主线，全面了解腹痛的一切情况以及和腹痛有关的其它情况，主要阴性症状也要注意收集，了解有关既往史，女性特别要收集月经史。 1．急性腹痛的现病史 开始腹痛至就诊时的准确时间应以小时计，如溃疡病的急性穿孔可很快出现上腹广泛性疼痛，随之蔓及全腹，而急性阑尾炎穿孔一般在24小时以后发生。 腹痛开始部位及以后部位的变化：胃、十二指肠、胆道、胰腺病变多发生在上腹部正中疼痛、小肠、阑尾，右侧结肠引起的多发生在脐周，左侧结肠、盆腔脏器引起的多发生在下腹部。 随着病程的进展，腹痛转移到病变部位为最明显。如阑尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，胆囊炎在右上腹。 影响腹痛的因素 空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛，如果是脏器腹膜炎症，上述措施疼痛反而加重。 急性阑尾炎常便意，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后轻松。 2．腹痛伴随消化道症状 腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜炎或腹腔内出血等也会影响消化道功能，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、停止排气排便等，尤以恶心呕吐常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生的腹痛可能。 恶心呕吐 反射性呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激如溃疡病穿孔或小肠扭转；空腔脏器腔内压力突然增加，如胆道被结石阻塞；肠梗阻诱发近端肠管强力收缩等，均可引起反射性呕吐，呕吐频繁，但呕吐物不多。 梗阻性呕吐：肠梗阻可发生梗阻性呕吐，呕吐物较多，呕吐物的性状有助于判断梗阻部位。 排便情况 肛门下坠和里急后重，可以是盆腔炎症或积血刺激直肠的表现，粘液血便应考虑肠套叠，暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞或缺血性肠炎，鉴别有无肠炎 。 发热 先发热后腹痛多为内科疾患。 外科急腹痛一般先腹痛后发热，体温逐渐上升，但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。 发病诱因 腹痛开始前有无进油腻饮食、饮酒、剧烈活动等对诊断亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转有关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。 既往史 消化道急性穿孔多有溃疡病史，特别是近期发作者。 胆石症，常有既往类似发作史。 腹部手术史者可能会出现粘连性肠梗阻。 月经史 宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在下次月经前14天前后，急性盆腔炎多伴有经量增多，卵巢囊肿扭转、流产都有阴道不规则出血史。 二、体格检查 急腹症是一种紧急情况，检查病人首先应注意全身情况，包括T 、P、R、BP 面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。 体位：腹膜炎时平卧而少动。频繁翻身，曲膝弓腰按摩 腹部常为痉挛性疼痛表现。 心肺检查有助于排除腹部以外病因，重点是腹部检查。 1．视诊 腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在，全腹膨隆提示低位肠梗阻，局部膨隆或双侧腹部不对称示肠扭转或闭袢性肠梗阻，胃型示急性胃扩张，肠型及蠕动波是肠梗阻表现，一定注意排除嵌顿疝的可能。 2．触诊 检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。 从无痛区开始，后检查病变部 压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。 值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起； 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（化脓性、坏疽性阑尾炎等）； 高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。 3．叩诊 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。 肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。 4．听诊 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。 5．直肠指诊 应常规作直肠指诊 指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、肠道肿瘤、肠炎 盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛； 盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。 直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。 女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 三、实验室检查和特殊检查： 随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方