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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠10例临床分析【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析笔者所在医院收治的10例CSP患者的临床资料，分析其诊断及治疗方法和效果。结果 10例患者中8例通过B超确诊，2例报告为宫内妊娠，治疗方法有药物治疗：MTX、米非司酮；刮宫术；子宫动脉栓塞术；保守手术：病灶挖除术并保留子宫；子宫次全切除术。根据不同的CSP分型、hCG浓度高低选择不同的方法，其中4例用药物保守治疗或刮宫术保留子宫，2例行子宫动脉栓塞术保留子宫，2例行病灶挖除术修复子宫，2例因大出血无生育要求行子宫次全切除术。结论 CSP主要通过B超确诊，治疗应强调个体化，根据CSP的不同分型，以及患者对生育功能的不同要求，采取不同的治疗方案。 【关键词】 子宫瘢痕妊娠； B超； 个体化治疗 剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠中的少见类型，其在正常妊娠中的发生率为11∶1800～1∶2216，占异位妊娠的6.1％或＜1％［1,2］，是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势。如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。本文回顾性分析了笔者所在医院2008年8月～2010年7月收治的10例患者的临床资料，旨在探讨其合理的诊断和治疗方法，以免发生严重的后果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集本院2008年8月～2010年8月收治的10例子宫峡部剖宫产瘢痕妊娠病例。患者年龄26～39岁,平均（32.7±3.5）岁。孕次7～9次，平均（3.7±1.6）次。所有病例均有停经史，停经天数46～168 d，平均（57.2±3.5） d。流产次数0～6次，平均（2.0±1.6）次。剖宫产术式均为子宫下段横切口,剖宫产次数8例为1次，2例为2次。 1.2 临床表现 停经后不规则阴道流血：5例表现为少量阴道流血，2例接近月经量流血，1例无阴道出血，1例病例诊断难免流产,在清宫术中发生大出血约700 ml，1例孕4月余子宫破裂阴道大出血。 1.3 辅助检查 （1）B超：l例病例报告为宫内早孕，1例报告为中孕。8例病例报告子宫增大。剖宫产切口部位见不均质中低回声包块或子宫峡部前壁肌层内无回声（孕囊），有或无胎芽、胎心，包块周围多有丰富血流信号。根据超声图像进行分型：内生型：孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或宫腔方向生长；外生型：孕囊完全种植在子宫瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长。（2）血hCG：10例病例血hCG均升高，波动于1860～17 686 U/L。 1.4 治疗 根据不同的CSP分型、hCG浓度高低以及对生育的不同要求选择不同的方法。有活动性大出血、无生育要求者行子宫次全切除术。有生育要求者行保守治疗：hCG浓度高于3000 U/L者一律予MTX静脉化疗，方法0.4 mg/kg，5 d一个疗程，视hCG下降情况，必要时重复使用，同时给予米非司酮100 mg/d。内生型者，试行刮宫术，术后根据hCG情况重复使用MTX及米非司酮。外生型者，MTX预处理后行手术病灶挖除术。有活动性出血要求保留子宫者行双侧子宫动脉栓塞术。根据各患者的具体情况单用或联用以上保守性方法。 2 结果 （1）MTX+刮宫术：5例，用MTX按0.4 mg/kg肌肉注射，1次/d，5 d为一个疗程，治疗1～2个疗程，待血hCG下降明显，行B超监视下刮宫术。成功4例，其中3例术中出血量200～400 ml，1例MTX治愈未行刮宫术。1例出血超过1000 ml，行双侧子宫动脉栓塞术保全子宫。（2）MTX+米非司酮+刮宫术+介入治疗：1例病例为2次剖宫产术后7个月再次妊娠，予以MTX+米非司酮+刮宫术，术后不规则阴道流血，hCG下降不理想，B超报告子宫下段瘢痕处有液性暗区，要求保留生育功能做双侧子宫动脉栓塞术。栓塞术后3周hCG降到正常范围。（3）MTX+子宫壁病灶挖除术+子宫修补术：2例病例病灶＞6 cm,并向宫外突起，B超提示局部血流丰富，用MTX静脉治疗一个周期及宫颈局部注射MTX后行开腹手术病灶挖除，并修复子宫下段，术后4周血hCG恢复正常范围。（3）子宫次全切除术：2例病例因大出血行子宫次全切除术，其中1例为清宫术中大出血，无生育要求而经腹切除子宫，另外1例为停经4月余并阴道大出血，行剖腹探查术，术中见子宫破裂而行子宫次全切除术。 3 讨论 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症其发病率也逐渐上升。剖宫产术后切口妊娠的病因尚不明确。大多数还是认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，瘢痕裂开有关