剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症超声诊断.docVIP

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症超声诊断子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外部位，是育龄妇女的常见病和多发病，该病可发生于身体任何部位，大多发生在盆腔脏器如子宫和卵巢，子宫骶韧带，子宫直肠陷凹、盆腔腹膜和阴道直肠隔等部位，发生在腹壁切口下的子宫内膜异位症临床少见[1]，剖宫产术后腹壁切口下子宫内膜异位症是由于手术时将具有种植能力的子宫内膜带至切口处，在该处种植形成子宫内膜异位病灶[2]；近年来，随着剖宫产率逐渐升高，术后腹壁切口下子宫内膜异位症的发生率也逐渐上升。本文回顾性分析了经术后病理证实的28例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的超声图像特征，旨在探讨超声对腹壁子宫内膜异位症的诊断价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组收集了2006年1月至2011年5月经手术病理证实的腹壁子宫内膜异位症患者28例，患者均有剖宫产手术史，年龄26～38岁，平均年龄32岁，均为第一胎剖宫产术，发病时间为剖宫产术后6个月～4年，临床表现为腹壁切口疤痕处或周围有结节或肿块并出现与月经周期相关的规律性疼痛，且逐年加重，肿块质硬压痛，界限欠清，活动度差，大小随月经周期而变化。 1.2 仪器和方法 使用LOGIQ 7，MYLab 70，EUB 6500彩色超声诊断仪，探头频率为6～13 MHz，患者取仰卧位，放松腹肌，于腹壁包块处作纵切，横切，斜切等不同角度进行多方位扫查，二维图像观察肿块位置、形态、大小、内部回声及与周围组织结构的关系，彩色多普勒观察肿块内部及周边的彩色血流情况，频谱多普勒记录血流速度曲线。 2 结果 超声扫查发现28例患者腹壁切口下肿块均为单个，肿块最大3.2 cm×2.7 cm×1.5 cm，最小2.0 cm×1.2 cm×1.0 cm，肿块位于腹壁脂肪层17例，9例位于腹壁肌层内，2例肿块穿透肌层累及腹膜。其中21例肿块呈不均质低回声（实质型），肿块边界欠清，边缘不光滑，呈毛刺状或伪足样，周边无包膜回声，肿块后方大多可见轻度衰减，7例呈囊实混合型，呈囊实混合型者边界尚清，内部可见不规则液性小暗区。彩色多普勒显示23例肿块内可见点状或短条状血流信号，脉冲多普勒显示为低速高阻型动脉血流频谱，见图1。5例肿块内未见明显血流信号。28例患者均接受手术治疗，所有肿块病理诊断结果：病灶内均见子宫内膜腺体及间质。 3 讨论 3.1 发病机制 子宫内膜异位症是妇科常见病，是好发于育龄女性的一种具有恶性生物学行为的良性疾病，发病因素及机制复杂，目前研究认为可能是一种自身免疫性疾病。其发生与机体的免疫系统密切相关，当机体免疫功能下降时异位内膜可在宫腔以外的人体其他部位种植成功；子宫内膜种植后出现症状与体征的时间，取决于种植的量、内膜活性及个体免疫防御机制[3]，可分为内在性和外在性两种：内在性是指内膜异位发生在子宫肌层内，外在性是指内膜异位发生在子宫以外的人体其他部位，多发生于卵巢、输卵管等盆腔脏器及盆腔内。其发病机制至今尚未完全阐明，有种植学说（经血逆流及医源性种植），体腔上皮化生学说，血行—淋巴播散学说及免疫学说等[4]。腹壁子宫内膜异位症多继发于剖宫产术后，本院发现的28例腹壁子宫内膜异位症均有明确的剖宫产手术史，显然其发生与子宫内膜的种植有关，它是剖宫产术后并发症，属于医源性播散；子宫切开可使子宫内膜散落至切口创面并种植，一旦种植存活，切口处局部子宫内膜组织在内分泌激素的影响下，可发生同子宫内膜相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等周期性变化，从而导致局部肿块形成。任何剖宫产手术均不能避免羊水携带内膜碎片种植于腹壁切口，但仅有少数患者发生内膜异位，这与内膜碎片的遗传特质，生物学活性以及患者的局部或全身因素有关[5]；Wicherek等[6]认为自发性宫缩以及宫颈熟化之前的剖宫产术与临产后再剖宫术相比较，前者发生切口疤痕子宫内膜异位症的风险大幅增加，可能与妊娠期间的免疫耐受有关，提前分娩，免疫监视机制未能成功地消除异位子宫内膜。Oliveira等[7]通过对比研究发现妊娠期间的早期子宫切开（孕22周之前）是腹壁疤痕子宫内膜异位症的主要高危因素。 3.2 临床表现及超声特点 腹壁切口子宫内膜异位症其临床表现为剖宫产术后半年以上腹壁切口下或切口周围出现与月经周期有关的疼痛性肿块，疼痛呈周期性与月经相伴，经期疼痛加重，肿块略增大，经后疼痛缓解，肿块略缩小，肿块质韧偏实，不活动，压痛较明显。对于腹壁切口子宫内膜异位症的诊断，超声起着重要作用，高频超声能清晰显示肿块与腹壁位置关系，由于内异肿块位于切口周围，笔者的经验是凡有剖宫产手术史，切口周围探及低回声肿块，再结合病史，明确肿块与月经周期的关系及发生时间，对确定切口内异肿块相当准确，达100%（28/28）；本组28例患者术前均行彩