设置医疗机构申请书摘要.docVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： 1、《医疗机构设置申请书》 （ ） 2、《设置可行性研究报告》 （ ） 3、选址报告和建筑设计平面图 （ ） 4、申请设置单位或申请人相关证明 （1）资信证明； （ ） （2）业务用房产权证明或租赁合约； （ ） （3）法定代表人身份证明； （ ） （4）法定代表人任职证明； （ ） （5）法定代表人签字表 （ ） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟