手术治疗累及关节面跟骨骨折.docVIP

手术治疗累及关节面跟骨骨折摘 要 目的：探讨手术钢板内固定治疗有移位跟骨关节内骨折的疗效及软组织风险的防治。方法：对48例(56足)累及关节面移位的跟骨骨折患者行切开复位解剖钢板内固定治疗并进行随访，对其疗效及软组织风险的防治进行分析。结果：优36足，良11足，可7足，差2足，优良率为83?9%。结论：切开复位内固定解剖钢板内固定是治疗有移位跟骨关节内骨折的主要治疗方法，选择适当的手术时机，周密的术前、术后处理，术中精细的操作技巧，解剖复位可有效降低软组织风险。 关键词 跟骨关节内骨折 解剖钢板内固定 软组织并发症 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.122 2004年3月～2009年3月收治48例(56足)累及距下关节面的跟骨骨折患者，采用手术方法治疗取得较好疗效。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组48例(56足)患者，男45例，女14例；年龄22～61岁，平均34?5岁；其中40例为单侧骨折，8例为双侧骨折；致伤原因：高处坠落伤26例，车祸伤13例，运动伤6例，压砸伤3例；合并腰椎压缩骨折5例，骨盆骨折4例，均未闭合性骨折在5～14天内手术，所有患者术前均拍跟骨正侧位、轴线位片及CT检查，根据Sanders分型，Ⅱ型28足，Ⅲ型21足，Ⅳ型7足。 手术方法：单侧骨折侧卧位或半侧卧位；双侧骨折仰卧位。硬膜外麻醉，采用跟骨外侧Ｌ型切口，沿腓骨与跟腱之间向下弧形切开足底皮肤交界处，不要过小以免牵拉过度，同时避免损伤腓肠神经和腓骨长短肌腱，全层切开直达跟骨骨膜，沿跟骨外侧壁锐性游离皮瓣，不用电刀，于腓骨、距骨前缘、打入3枚克氏针，以帮助暴露整个跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节。掀开跟骨外侧壁骨折块，显露后关节面，观察关节面的骨折情况，明确跟距关节关系改变情况，在C型臂X线透视下用克氏针将塌陷骨块向距骨方向撬拨复位，使关节面平整，用1～2枚克氏针从跟骨轴线位穿入作临时固定，距下关节面平整后，取自体髂骨植骨充填关节面下空腔，以预防关节面塌陷，选择合适的跟骨解钢板适当塑型后放置于跟骨的外侧，螺丝钉固定，其中1～2枚螺钉要固定于载距突上。全层缝合切口，皮片引流，常规消肿抗炎治疗，的抬高患肢，为防止足外侧皮瓣受压，避免患肢自然外旋位，持续烤灯照射。 结 果 本组48例56足全部得到随访，随访时间8～30个月，术后出现切口皮肤坏死2足，皮瓣修复，浅表裂开4足，经换药伤口愈合，感染2足，经换药伤口愈合，腓肠皮神经损伤1足，术后1年随访感觉存在，未予特殊处理，无腓骨长，短肌腱损伤。晚期出现距下关节慢性疼痛3足，1足影响行走，经X线片、CT检查证实距下关节骨性关节炎。根据Maryland足部评分系统，综合患者对疼痛主观感觉，功能恢复，运动情况等方面评价手术效果，优36足，良11足，可7足，差2足，优良率为83?9%。患者骨折术前术后X线片各项指标变化情况，结果见表1。 讨 论 跟骨骨折后对足功能的影响：跟骨骨折后往往出现后关节面塌陷，骨块翻转，高度降低，长度缩短，宽度增宽，跟骨高度丧失。可使跟腱松弛，根据关节平衡破坏，加之关节面不平整，造成创伤性关节炎，跟骨宽度增宽，向外侧凸出，可压迫腓骨长短肌腱产生撞击合征而出现疼痛，跟骨为内、外弓的共同臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大，长度缩短、高度变矮可使跟骨内翻角度改变，足弓改变而引起足跟底疼痛，足跟外翻畸形。严重影响足的站立行走及跳跃功能，因此跟骨骨折必须作好早期治疗，以免发生病废［1~2］。 跟骨骨折治疗观点的改变：跟骨骨折在临床上较常见，且大多累及关节面，因跟骨形状不规则，仅有一层薄的皮质骨，且关节面多，一旦损伤可造成松质骨塌陷，因此跟骨骨折治疗比较困难，治疗不当可遗留持续疼痛及严重功能障碍，致残率达35%。过去治疗跟骨骨折主要以非手术治疗为主，包括手法整复，撬拨复位石膏外固定，切开复位克氏针固定，重建钢板内固定，外固定架等但由于跟骨解剖特殊，这些方法很难使跟骨达到解剖复位及坚强固定。治疗后常遗留足跟加宽，Bohler角减小，足弓消失及足外翻畸形，20世纪60年代，随着对跟骨解剖知识的不断充实，CT与影像学的发展及内固定材料的不断更新，现已基本达成手术治疗疗效优于非手术治疗的共识［3~4］。 手术治疗跟骨骨折的疗效：如何恢复跟骨的解剖是治疗的关键。俞光荣等［5］认为，跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼仍适用于跟骨骨折的治疗，其具体治疗目的是：①恢复距下关节面尤其是后距关节面的平整；②恢复跟骨的高度及Bohler角；③恢复跟骨的宽度及长度(Gissane角)；④恢复跟骨结节的内翻位置。 笔者