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植入性胎盘16例诊治分析【摘要】 目的：探讨植入性胎盘的病因、诊断、治疗及预防。方法：对近5年来确诊为植入性胎盘的16例患者的资料进行回顾性分析。结果：刮宫史、剖宫产史、前置胎盘为植入性胎盘的危险因素。临床诊断是其最主要的诊断方法。治疗根据其病变特点采取手术治疗或保守治疗。结论：减少刮宫次数、降低前置胎盘及剖宫产率对植入性胎盘的发生有预防作用。 【关键词】 植入性胎盘； 高危因素； 诊断； 治疗； 预防 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.077 植入性胎盘是由于子宫底蜕膜发育不良，导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层的一种病理现象。根据绒毛与浅肌层的粘附、侵入肌层及侵入全层肌层并穿透浆膜分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。植入性胎盘产前诊断较困难，一般在第三产程胎盘不能剥离时才发现，可引起产后大出血，危及产妇生命，以至于切除子宫。本文将本院近5年来住院的16例植入性胎盘的病例资料进行临床分析，旨在提高植入性胎盘的诊断率，探讨植入性胎盘的治疗方法和预防措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年1月-2009年12月在本院住院分娩并诊断为植入性胎盘的产妇16例，占同期分娩总数的0.27%(16/5836)，孕妇年龄18~43岁，平均30.5岁，孕龄28~41+3周，平均34.5周。初产妇4例，经产妇12例。 1. 2 诊断标准 第三产程胎盘不剥离，人工手法不能完整剥离出胎盘，且感到侵入较深，剥离困难，或剖宫产时直接观察到胎盘植入子宫肌层，粘连性胎盘人工能剥离者除外。 2 结果 16例植入性胎盘均为产后诊断，阴道分娩第三产程发现胎盘不剥离5例，剖宫产时胎盘不剥离11例。诊断前置胎盘者4例，有刮宫史12例，瘢痕子宫者6例，瘢痕子宫合并前置胎盘者2例。产后出血500 ml者8例，合并休克4例，均由乡镇医院转来。保守治疗10例，切除子宫6例。子宫全切术3例，均为完全性前置胎盘，植入部分位于子宫下段，出血凶猛，危及产妇生命。另3例行子宫次全切除术，胎盘植入面积大于5 cm×5 cm，出血较多，加之患者害怕再次手术，不愿保守治疗。10例植入面积小、出血少者保守治疗，经植入局部胎盘切除，无损伤缝合线“8”字缝合。植入面积较大不易切除者，局部注射甲氨蝶呤，术后口服米非司酮治疗成功。 3 讨论 3.1 植入性胎盘的高危因素 植入性胎盘是由于子宫底蜕膜发育不良、胎盘绒毛侵入子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。(1)刮宫：特别是多次刮宫可造成子宫内膜损伤，部分子宫内膜缺如，有时合并感染，更易发生胎盘植入，本资料有12例曾有1~3次刮宫史。(2)瘢痕子宫：近年来由于各种因素，剖宫产率明显增多，剖宫产时切口可造成子宫内膜损伤，加之切口愈合实质是一薄层近似肌层的瘢痕形成，导致部分区域并无子宫内膜覆盖而成为内膜缺损区，为再次妊娠时发生胎盘植入创造了条件。(3)前置胎盘的发病因素与多次刮宫及剖宫产有关，子宫内膜受损、菲薄，更易使绒毛附着或植入肌层，因此前置胎盘易与植入性胎盘共存。 3.2 诊断 本资料16例植入性胎盘无一例产前明确诊断，全部为产后及术后病理诊断，说明其产前诊断有一定困难。近年来有报道，产前超声检查有以下表现时，对植入性胎盘的产前诊断有帮助：胎盘实质内存在显著的多个无回声腔隙，为血管腔隙，称为“瑞士干酪”现象，要高度怀疑侵入性胎盘；胎盘附着处的子宫肌层变薄，胎盘后缺乏”低回声带”；胎盘附着处的子宫浆膜面向外突出，与胎盘回声相同，是植入性胎盘和穿透性胎盘的超声表现[1]。本资料有3例植入性胎盘合并完全性前置胎盘者，并没有孕期阴道出血情况，剖宫产时发现胎盘不能剥离，植入子宫下段，若强行剥离必然造成大出血，故而行子宫全切术，不同于无胎盘植入的中央型前置胎盘患者，孕期间断少量或大量阴道出血。因此若B超提示中央型前置胎盘，孕期无阴道出血情况，要高度怀疑有胎盘植入的可能。 3.3 治疗 植入性胎盘的治疗主要是保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。药物保守治疗应用较多的为甲氨蝶呤和米非司酮。甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药，阻止细胞DNA生物合成，从而抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。给药途径有全身用药，静脉给药20 mg/d，连续5~7 d。局部用药，一般用于剖宫产时，直接注入残留的胎盘组织内，剂量1 mg/kg，单次给药。本资料有3例剖宫产时给予残留的胎盘局部注射甲氨蝶呤50 mg，均保守治疗成功。米非司酮是孕激素拮抗剂，使底蜕膜失去孕激素的支持而变性坏死，有利于剥脱。给药方式为口服50 mg，每12小时1次，共3次，然后每天1次，连用7 d[2]。本资料经阴道分