15项护理核心制度.docVIP

一、15项护理核心制度 1、护士注册执业管理制度 2、护理质量管理制度 3、查对制度 4、分级护理制度 5、抢救工作制度 6、护理安全管理制度 7、值班交接班制度 8、护理文件书写与医疗文件管理制度 9、医嘱执行制度 10、护理查房制度 11、护理会诊制度 12、护理病历讨论制度 13、消毒灭菌隔离制度 14、护理不良事件管理和报告制度 15、护理新业务、新技术准入制度 口诀：质量安全无缺陷，分级抢救遵医嘱，查房会诊齐讨论，消毒查对要交接，护士执业先注册，新技术准入写文件 护士注册执业管理制度 严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 未取得护士职业资格者，不能单独从事护理工作。 5.护理部定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和独立书写护理记录。 护理质量管理制度 一、护理质量管理制度 1．建立二级护理质量管理体系，全方位、多层次对全院护理质量与安全进行督导检查与持续改进。 2．成立院护理质量管理委员会，在分管院长领导和医院质量管理委员会指导下开展如下工作： （1）研究讨论医院护理发展方向，制定护理工作中长期发展规划、年度计划。 （2）定期修订完善护理管理制度和护理质量控制标准。 （3）制定年度护理质量与安全管理工作计划及目标管理方案，并督导落实和总结评价。 （4）监控全院护理质量与安全动态，常规每季度召开一次委员会会议，及时分析讨论重要护理质量与安全管理问题，并按PDCA循环督导持续质量改进。 （5）评估护理队伍现状，加强护理人员职业规划管理，建立在职护士分层培训机制，稳定和发展临床护士队伍。 （6）定期组织各层次护理人员学习管理理论、医疗卫生相关法律、法规及方针政策等，提升科学管理水平。 3．成立专项护理质量控制小组（护理管理、护理文书、基础护理、护理安全、整体护理等），按相关专项质控标准及质控方案对护理质量进行督察与持续改进。 4．成立病区护理质量控制小组，负责本病区护理质量控制相关工作，并按PDCA循环促进病区护理质量持续改进。 二、各级护理质量管理岗位工作职责 分管院长职责 1．审核护理工作中长期规划、年度计划及相关总结报告。 2．审批各项护理工作报告及活动方案。 3．每季度主持或参与护理质量管理委员会会议，对阶段性护理工作进行总结分析。 4．每月参加全院护士长例会或审核会议提要。 5．每月审核护士长绩效考核情况。 6．每周主持护理工作讨论会。 7．定期抽查临床护士绩效考核分配方案。 （二）院护理质量管理委员会工作职责 1．确定医院护理质量方针和目标。 2．审定护理工作程序和标准。 3．制定、审核护理管理制度和护理质量标准。 4．审核护理部年度质量控制计划、年终质量控制总结，提出改进意见。 5．监控全院护理质量动态，定期进行讨论，提出改进意见做好持续改进分析。 6．审核、推广护理新技术、新项目。 （三）院护理质控小组职责 1．定期进行相应项目质量督查，并将督查结果反馈被查科室和汇报护理部。 2．定期回顾、评价并修订相应项目质量检查标准。 3．对相应项目督查中的问题，提出改进意见并督查改进效果。 4．了解国内外相应项目的管理动态，为医院护理质量持续改进提出合理化建议。 （四）病区护理质控小组职责 1．按照医院护理质量控制标准进行病区护理质量检查。 2．组织护理安全相关制度及护理质量控制标准的培训学习。 3．每月召开病区护理质量控制小组会议，讨论分析本病区护理质量控制效果，对存在问题提出改进措施，按PDCA循环促进病区护理质量持续改进。 护理查对制度 在执行诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，并进行“三查八对一注意”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；注意用药后反应），确保对正确患者实施正确操作。同时，鼓励患者参与和监督查对制度的执行，即实施“双向”查对。 一、医嘱执行查对制度 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，医嘱经查对后方可执行，医嘱不明时要问清楚后方可执行。 所有手写的检验、输血及治疗单据必须与电子医嘱核对无误后方可执行。 电子医嘱必须每班进行查对。 抢救过程执行口头医嘱，护士应复述一遍，与医生双人核对，确认无误后方可执行。安剖保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。 使用急救药品及毒麻药品须经两名医务人员核对并签名。 “五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间、剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行。 二．护理操作查对 任何治疗操作前都需二人核对。 清点药品和使用药品前，必须检查质量、标签、批号、有