2011年天津高级中等学校招生体格检查表-天津体检网.docVIP

2011年天津市高级中等学校招生体格检查表 姓名 性别 年龄 民族 照 片 （学校加盖骑缝章） 既往病史 （要如实填写） 眼 科 裸眼视力 左眼 矫正 度数 左眼矫正度数： 检查者： 医师意见： 签字： 右眼 右眼矫正度数： 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查（ ） 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：[色觉异常者查此项] 红（ ）黄（ ）绿（ ）兰（ ）紫（ ） 检查者： 眼病 耳 鼻 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 检查者： 医师意见： 签字： 嗅觉 耳鼻喉 口 腔 科 唇腭 口吃 检查者： 医师意见： 签字： 牙齿 齿缺失-------------|------------- 其他 外 科 身高 公分 体重 千克 检查者： 医师意见： 签字： 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 内 科 血压　　　/　　　Kpa(　　　/　　　mmHg) 检查者： 医师意见： 签字： 发育情况 心脏血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝( )公分 性质