2011年天津高级中等学校招生体格检查表-天津体检网.docVIP

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2011年天津高级中等学校招生体格检查表-天津体检网

2011年天津市高级中等学校招生体格检查表 姓名 性别 年龄 民族 照 片 (学校加盖骑缝章) 既往病史 (要如实填写) 眼 科 裸眼视力 左眼 矫正 度数 左眼矫正度数: 检查者: 医师意见: 签字: 右眼 右眼矫正度数: 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查( ) 色觉检查图名称:( ) 单色识别能力检查:[色觉异常者查此项] 红( )黄( )绿( )兰( )紫( ) 检查者: 眼病 耳 鼻 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 检查者: 医师意见: 签字: 嗅觉 耳鼻喉 口 腔 科 唇腭 口吃 检查者: 医师意见: 签字: 牙齿 齿缺失-------------|------------- 其他 外 科 身高 公分 体重 千克 检查者: 医师意见: 签字: 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 内 科 血压   /   Kpa(   /   mmHg) 检查者: 医师意见: 签字: 发育情况 心脏血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝( )公分 性质

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