全国老年人口健康状况调查问卷-北京大学.docVIP

全国老年人口健康状况调查问卷（2005） 关于被访者个人信息保密的保证：我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。您的姓名和地址记录仅用于今后随访联系之用。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此，任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。所有问卷将封存在资料仓库中。 问卷序号 □□□□ 省（市）编码 □□ 县（区）编码 被老人的类别 A.百岁老人 B.90-99岁老人 C.80-89岁老人 D.65-79岁老人 □ 被访老人姓名：________________ 被访老人现住址：_________省__________市____________县/区__________乡/街道 （村，组）门牌号码________________________________________________________ 现邮政编码：□□□□□□ 联系电话：____________________ 联系人：____________________ 访问日期 访问时间 无法完成调查的原因 月 日 开始 结束 1.拒访 2. 死亡 3. 迁移 4. 其他 □□ □□ □ 访问员____________ ________月_