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岳阳市房地产抵押登记申请表 业务类型：他项权利登记[房地产抵押】 收件编号： 图幅号 　 　 丘号 　 幢号 　 　 　 　 　 测量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 号 抵押部位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 房地 抵押权人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 产抵 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 押权 联系地址 　 　 　 　 　 　 联系电话 　 　 　 人情 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 况 代理人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 所有权人 　 　 　 　 　 　 所占份额 　 　 　 　 联系地址 　 　 　 　 　 　 联系电话 　 　 　 所有 代理人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 权人 共有权人 　 　 　 　 　 　 所占份额 　 　 　 情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 联系地址 　 　 　 　 　 　 联系电话 　 　 　 　 代理人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 登记 　 　 事由 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 所有权证号 　 　 　 　 　 共有权证号 　 　 　 　 原房屋他项权利人及其意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 签名： 盖章 年 月 日 　 权利 房屋权属是否有争议 　 否 是否列入拆迁范围 　 否 状况 是否属公共福利事业房屋 否 房屋现状有无变化 　 无 　 是否列入文物保护和有重要纪念意义 　 　 　 否 　 　 　 　 是否依法查封、扣押、监管或者以其他形式限制 否 　 　 　 　 原件／影 　 序号 文件资料名称 编 号 　 印件 　 1 　 　 　 提 2 　 　 　 交 3 　 　 　 有 4 　 　 　 关 5 　 　 　 件 6 　 　 　 资 7 　 　 　 　 8 　 　 　 　 9 　 　 　 　 10 　 　 　 本申请人保证填写的《申请表》的内容和提供的以上文件资料真实、 有效、合法，并作为申请办理房地产抵押登记的法定依据，保证房屋权 属无异议，保证房屋现状无变化。本表所填内容如有不实，所提交的文 　 件资料失真，本申请人愿承担一切法律责任。 责 　 任 　 保 　 证 　 抵押权人： 所有权人： 共有权人： 　 法定代表人： 法定代表人： 法定代表人： 代理人： 代理人： 代理人： 　 年 月 日 年 月 日 年 月 日 受 交件齐全，同意受理。 　 　 理 　 意 　 见 受理人： 年 月 日 　 备 　 　 　 　 注