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药品研制情况申报表 050719 （非临床试验用） 受理号： 药品名称 剂型 规格 注册分类 （新药，中药化药生物制品，第几类） 药品注册申请人 联系人 联系电话 药 学 研 究 研究项目 研究机构名称 研究地点 体系认证 起止日期 研究负责人 处方/工艺 研究 (具体楼座、实验室) (如GLP、GMP等) 质量标准 研究 结构确证 研究 样品试制 稳定性 研究 研究主要仪器设备 型号 研究主要仪器设备 型号 (样品试制设备填下页) 对照品/标准品 来源 批号 数量 剩余量  药学研究 原料药/药材 来源 批号 数量 注册情况 样品试制 批号 试制日期 用途 主药投量 试制量 使用量 剩余量 主要设备 试制地点 主要设备 试制地点 (具体楼座、实验室) 试制原始记录共 页 负责人（签名） 主要检验仪器 检验地点 主要检验仪器 检验地点 (具体楼座、实验室) 检验原始记录共 页 负责人（签名） 药理毒理研究 研究项目 研究机构名称 研究地点 体系认证 起止日期 样品量 研究负责人 药效 一般药理 急性毒性 长期毒性 过敏性 溶血性 局部刺激性 致突变 生殖毒性 致癌性 依赖性 药代动力学 实验动物 来源 清洁级别 数量 合格证号 声 明 本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构负法律责任，并承担由此造成的一切后果。 机构负责人姓名及签名： 药品注册申请人加盖公章 年 月 日 注：其他需要说明的情况可另附页。 本表一式四份，其中三份原件，受理省局存一份原件，其余随申报资料报送国家食品药品监督管理局。 －3－