黄世杰中医师问诊表.docVIP

问诊表 具备的项目必须填，没有的空格。 一、基本情况 姓名 年龄 性别 职业 生活地点 西医病名 二、病人主诉 三、请选择下列身体部位所具症状（回答是\否，有不同症状者请另注明） 1）面色 红 黄 白 黑 青 有无光泽 2）眼象 红 肿 痛 白睛颜色 有无 血丝 有无 黑点 有无干涩流泪,胀感 眼下颜色 青 黄 左 右 3)舌象、舌质颜色 红 淡红 淡白 深红 紫红 青 紫 是否有淤斑淤点 （部位） 舌尖红否 舌边红否 4）舌体： 瘦 胖 舌边有无齿痕 舌体 干燥 湿润 适中 5）舌苔： 厚 薄 黄 白 腻 腐 有无苔 有无 裂痕 有无 脱落 有无光洁如镜 6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医） 左右项目 每分钟多少次 有力 无力 粗 细 浮 沉 迟 数 松 紧 是否有停顿 是否时快时慢 左 右 7）头 痛 晕 胀 麻 木 昏 沉重 在头顶 两太阳穴 后枕部 前额部 全头 头里面 8）颈 僵 痛 酸 胀 不适部位 加剧时间 睡醒 活动工作 9）目 干涩 昏花 眩晕 流泪 左 右 10)耳 鸣 聋 痒 痛 左