病毒性心肌炎类似心肌梗死20例临床分析.docVIP

病毒性心肌炎类似心肌梗死20例临床分析[摘要] 目的:分析病毒性心肌炎类似心肌梗死的原因与治疗方法。方法:查阅文献搜集心电图具有急性心肌梗死样改变及心肌酶升高的20例病毒性心肌炎进行临床分析。结果:病毒性心肌炎的心电图异常和心肌酶升高与急性心肌梗死非常相似,临床易造成误诊。结论:动态观察心电图演变情况十分重要,冠脉造影对两者鉴别有重要价值。 [关键词] 病毒性心肌炎;心肌酶;心电图;心肌梗死 [中图分类号] R542.2+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-158-01 病毒性心肌炎近年来发病呈逐渐上升的趋势, 因临床表现复杂多样,容易造成误诊、漏诊,失去最佳治疗时期,更重要的是容易误诊为急性心肌梗死(AMI),由于两者治疗原则截然不同,给患者造成不必要的损失与痛苦,因此,及时正确的早期诊断、有效的治疗能改善患者的预后。现将查阅的相关文献进行整理,结合笔者的临床治疗体会进行分析,报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 查阅2004~2008年相关文献、选择典型病例20例,其中,男14例,女6例;年龄16～65岁,均排除了其他特异性原因的心肌炎。临床表现:胸闷18例,胸痛16例,心悸、气促13例,黑?、晕厥8例,恶心、呕吐、上腹痛9例。心脏骤停4例。主要体征:发热15例,低血压12例, 颈静脉怒张10例,心音低钝23例,肝大9例。心电图表现:表现为异常Q波16例,和(或)单向曲线S-T段抬高18例,ST段抬高的振幅最高达10 mV。心律失常:频发室性早搏15例,阵发性或非阵发性室上速、房扑、房颤8例,阵发性或非阵发性室速10例。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞12例,室颤、心跳骤停6例。实验室检查:20例白细胞和血清心肌酶检查均增高,血磷酸肌酶增高5倍以上者16例,最高达12倍。其中12例血磷酸肌酶持续增高的时间达5～7 d及以上。乳酸脱氢酶最高达正常的13倍。肌钙蛋白异常20例,最高达正常的12倍。心脏彩色超声检查:有14例患者心脏向两侧扩大,10例有少量心包积液。 1.2方法 除抗病毒、营养心肌和对症、支持治疗外,均短期应用了大剂量的皮质激素(如地塞米松20～30 mg/d或氢化泼尼松冲击2～3 d后改为强的松口服),治疗中强调使用ACEI类药物。部分病例给予黄芪、参麦、生脉等中药治疗。对严重心律失常患者及时应用抗心律失常药物,控制恶性心律失常。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ房室传导阻滞12例及时安装临时心脏起搏器,恢复窦性心律后撤除。 1.3结果 本组死亡8例,好转4例,痊愈8例。其中6例死于严重休克和泵衰竭,2例死于室速、室颤致心跳骤停。 2讨论 病毒性心肌炎主要病原是柯萨奇B族2～5型和A族9型病毒引起,急性重症心肌炎是病毒性心肌炎中病情凶猛的一型,此型在病毒感染后1～2周出现胸痛、气短、心悸等症状,心动过速、心力衰竭、心脏扩大等体征,甚至出现心原性休克,可在数日内死于泵衰竭或严重心律失常[1]。实验室检查CK-MB、TN1检测对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性。心电图表现为易消失的病理Q波和多变的ST段抬高[2], 呈现类似心肌梗死样的心电图改变,在短时间内使心肌酶升高,并可导致泵衰竭。酷似急性心肌梗死的重症病毒性心肌炎起病急骤、病情凶险、临床少见,极易误诊而进行溶栓或抗凝治疗而出现严重并发症。因此,应全面详细动态分析患者病情,应动态分析患者心电图演变情况,如有疑问,应立即行冠状动脉造影。其结果正常,则临床确诊为酷似急性心肌梗死的重症病毒性心肌炎,宜及时使用大剂量的肾上腺皮质激素以抑制免疫反应,减轻免疫损伤和稳定心肌溶酶体膜,减轻心肌炎性水肿和坏死,可以帮助患者度过危险期。同时有效防治各种严重并发症也是救治中的重要环节,因此临床上提高对该疾病的认识、早期诊断、早期治疗,对患者的预后将有极为重要的意义。 对于刚刚踏上工作岗位的年轻医师,对于临床上某种症状不能用已作出的诊断来解释时,对其疑点问题不能轻易放弃,而应多思考,拓宽诊断思路,寻找合理答案。其次,对于疑难病例或短时间内无法明确诊断的病例一定请教更加有专科经验的医师,或把观察指标尽量完善,尤其要跟踪行心电图检查,心电图可能会在短期观察中出现变化,提示诊断依据。 总之,作为临床医师,如果遇到不能明确诊断的病例,一定要在短时间内病情允许情况下延长观察时间,争取更多依据明确诊断,为患者减轻精神和经济负担。 [参考文献] [1]郭继鸿,许原,王立群,等.酷似急性心肌梗死的暴发性心肌炎[J].心电学杂志,2002,21(3):133-135. [2]李富丽,周宇延,穆海玉.急性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别诊断[J].中国误诊学杂志,2001,51(9):1