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中華電信股份有限公司HiNetFax)服務租用及異動申請書 機構代號： 申請日期：　　年　　月　　日 聯單號碼 客戶號碼 HN 1.申請事項 （請勾選） □新增租用傳真發送功能(Fax2Fax、PC2Fax、socket2Fax)【ED01】 □終止租用傳真發送功能(Fax2Fax、PC2Fax、socket2Fax) □新增租用雙向傳真功能【ED02】 □終止租用雙向傳真功能 異動事項： □基本資料□ ㄧ退ㄧ租□管理者資訊□帳號數□空間數 □同時進線量 □其他 ______________________ 2.異 動 前 (第一次申請填寫) 3.異 動 後 基本資料請填寫確實 客戶名稱 代表人 代表人 收據 客戶名稱 同客戶名稱 其它________________ 統一 編號 同客戶名稱 其它__________________ 統一 編號 帳單 寄送地址 □□□ □□□ 公司 戶籍地址 同帳單地址 其它 同帳單地址 其它 受託人 姓名： (簽名或蓋章)身分證字號：聯絡電話：戶籍地址：姓名： (簽名或蓋章)身分證字號：聯絡電話：戶籍地址： 雙向傳真