临床常见眩晕的诊治.doc

临床常见 【关键词】? 眩晕症 　　眩晕症是临床常见病，因其涉及到多个学科，该病的诊断与治疗一直令许多医生感到困惑。导致这种现状主要有三个因素： 1.内耳位置深，体积小以及实验方法的限制，前庭病变实质的研究发展缓慢；2.前庭疾病的检查手段是间接的，需要依靠眼动、脊髓反射反映前庭功能状态；3.病因和发病机制不明，前庭疾病治疗多限于对症［1］。因此很多眩晕患者经常在临床的多个科室之间辗转，得不到适当的诊断与治疗。近十年来，前庭系统疾病的诊治取得很大进展，耳科医生对疾病的认识进一步加深，新的科研成果及近代检查手段应用于临床，新的治疗手段与前庭康复的应用，使眩晕病的诊治进入了较为活跃的时期。　　　　眩晕按照病因及病变部位分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，其中前庭性眩晕又分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕［2］。临床常见前庭眩晕病有：梅尼埃病、后循环缺血伴眩晕、良性阵发性位置性眩晕、偏头痛伴眩晕、前庭神经炎、突聋伴眩晕、迟发性膜迷路积水、大前庭水管综合征伴眩晕、上半规管裂综合征、外淋巴漏等。对于门诊就诊的以眩晕为主诉的患者，我们总结了一系列包括问诊、辅助检查、诊断、治疗和前庭康复的诊治方法。 　　１　病史采集 　　病史采集是眩晕病诊断中最重要的环节，由有经验的耳鼻咽喉科医生进行，采集内容包括：1. 第一次出现眩晕的时间，最近一次发病时间，眩晕发作的频数，每次眩晕持续的时间；2. 眩晕的特征（外界物体旋转或自身旋转、飘浮感、晃动感、倾倒），有无伴随症状（头痛、恶心、呕吐），有无特定体位出现眩晕；3. 耳病史：耳流脓史，耳毒性药物应用史，眩晕发作时有无伴发耳部症状（听力减退、耳鸣、耳胀满感）；4. 神经系统症状：面部、四肢麻木或活动障碍，言语困难，吞咽困难；5. 眩晕前的诱因（感冒、过度劳累、情绪变化）；6. 有无其他疾病：如神经系统疾病、高血压病、血液病、颈椎病、眼科疾病等；7. 有无眩晕家族史。 　　2　体检及辅助检查 　　2.1　全身及耳鼻咽喉专科检查 　　进行常规的全身检查，主要关注神经系统、血液系统和心血管系统的检查，尤其注意血压、口唇的颜色、面部是否对称、脊柱四肢活动情况。专科检查注意耳道有无狭窄和异常分泌物，鼓膜是否完整、色泽是否正常等。 　　2.2　听力学检查 　　2.2.1　纯音听阈测试 　 (1)判断听力下降的性质：传导性耳聋、感音神经性耳聋、混合性耳聋。　　　　(2)判断听力损失程度：听力损失程度参照WHO听力损害分级标准［3］，分别计算患者双耳气导0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz的平均阈值，轻度听力障碍：26 ~ 40 dB HL；中度：41 ~ 60 dB HL；重度：61 ~ 80 dB HL； 极重度：??? 80 dB HL。 　　(3)听力曲线的类型：高频听力下降型、上升型、平坦型、谷型、切迹型。 　　2.2.2　声导抗：鼓室曲线图，镫骨肌声反射（声反射阈与纯音听阈之差值≤ 70 dB可以判断有重振现象）。 　　2.2.3　听性脑干反应（auditory brainstem response, ABR）：ABR I-V波间期延长、双侧差值超过0.4 ms或者ABR晚期波缺失可以作为诊断蜗后病变的指征；高刺激ABR可以作为内耳供血情况的参考［4］。 　　2.2.４　耳蜗电图（electrocochleogram, ECochG）：- SP/ AP值增加≥ 0.4为内淋巴积水的敏感参数。 　　２.３　前庭功能检查 　　系列化前庭功能检查包括： 　　(1)自发性前庭反应检查：自发眼震、位置试验、变位试验。 　　(2)视眼动系统功能检查：凝视眼动反应、扫视试验、平稳跟踪试验、视动性眼震。 　　(3)诱发前庭功能检查：旋转试验、冷热试验。反映水平半规管的功能，用以确定前庭功能障碍的侧别及程度。 　　(4)前庭脊髓系统功能检查：静态姿势描记法是近年来对引起眩晕及平衡功能障碍的前庭系统、视觉系统和本体感觉系统疾病的一种新的定量分析和初步定位定性的诊断方法［5］。它可以对病情的变化进行动态观察，对治疗及康复训练的效果进行评估。 　　(5)耳石器功能检查：前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）和主观垂直视觉（subjective visual vertical, SVV）的出现，人们终于开始在临床上了解耳石器的功能状态。 　　1994年澳大利亚威尔士王子医院的Colebatch等首先报道VEMP的临床应用，耳科医生对与球囊有关的前庭系统疾病的认识又有了长足的进步［6］。VEMP 是一种检查球囊－丘脑反射通路较为成熟的方法，是在强短声刺激下，在胸锁乳突肌表面记录到的电位。VEMP的振幅、潜伏期变化较大，而阈值较稳定。VEMP异常表现类型