心腔内临时起搏在急性重症病毒性心肌炎中的应用.doc

心腔内临时起搏在急性重症病毒性心肌炎中的应用 孟祥春 深圳市儿童医院心血管内科（518026）广东省 【摘 要 】 目的 探讨心脏临时起搏在急性重症病毒性心肌炎的治疗经验。方法所有患儿均穿刺右侧股静脉，先放置血管鞘管，再沿该鞘管送入临时心脏起搏导管，借助心电图、超声或X光下导管头端定位于右心室心尖部。选择抑制型同步起搏器，设置起搏频率100~135次/分，起搏阈值电流5mA，起搏感知电压10mV。结果 6例患者均在入院后10小时内行临时心脏起搏器置入术，1例于床旁放置，5例在X光透视下完成。2例患儿康复，4例死亡。起搏导管放置时间短者仅1小时，最长12天。住院时间最短仅4小时，最长50天。结论 急性重症心肌炎应早期采取积极的综合治疗。如病程中出现心室率过慢(50次/分)、或室率逐渐下降，或其他严重致死的心律失常等应及早安装临时心脏起搏器。 【关 键 词 】急性重症心肌炎，病毒性，心脏临时起搏 急性重症病毒性心肌炎是心血管系统急症，病情凶险，病死率高，它严重影响患儿的生命安全。因此早期诊断、早期治疗是抢救成功的关键。心脏临时起搏是一项非常有临床价值的技术，在抢救危重病人的生命中起着至关重要的作用。由于其操作简便、效果确切，近年来该技术在心血管危重病人的抢救中越来越多地得到广泛应用。我院近年来采用心脏临时起搏技术协助抢救了6例急性重症病毒性心肌炎患儿。现报道如下。 临床资料 1.1 基本资料 自2007年9月至今我院心脏科与PICU共收治了6例急性重症病毒性心肌炎患儿，男2例，女4例，年龄最小4月，最大14岁。被送入院时有5例患儿神志不清，处于昏迷状态，仅1例患儿神志尚清楚，但有时烦燥。4例患儿处于心源性休克状态，2例患儿入院即全身衰竭。2例血压正常，3例下降，1例血压未能测到。病史中5例有中至高热，1例体温正常，3例伴有抽搐。3例原发病为手足口病（详见表1）。 1.2 常规心电图和心电监护 每例患儿均行床旁常规心电图描记和心电监护，心室率100次/分者有5例，心室率100次/分者有1例，心室率由100次/分逐渐下降低于100次/分3例；从心律失常类型分析，表现为室性心动速、心室扑动、颤动者5例，表现为多源性房性心律和结性心律交替出现者1例；其它心电图改变包括ST-T变化6例，低电压2例。在决定行临时心脏起搏治疗前，患儿心电图变化包括多源性房性心律和结性心律交替出现1例，室性逸搏心律和心室扑动交替出现1例，心室扑动和心室颤动各1例，极慢的室性逸搏心律20-30次/分并超声或X光透视下无心脏舒缩活动2例。 1.3 超声心动图 急诊床旁超声心动图检查提示，所有患儿左室腔均有不同程度的扩大，心室壁回声不均匀，正常心室壁回声中夹杂着高密度和低密度信号，以左室各壁为著；心室壁运动幅度减弱；左室收缩功能4例下降，2例正常；1例存在少量心包积液。所有患儿未发现心内结构畸形。 1.4 心肌酶学及其它生化检查 心肌酶学检查提示所有患儿CKMB均增高；TNI也明显增高，但程度不一，最高者（例2）心肌钙蛋白达87.78 ug/L。肾功能损害者5例，肝脏损害者4例。 1.5 治疗 所有患儿入院后即住重症病房，给予综合治疗，有心源性休克者首先给予抗休克等治疗。对于已出现慢频率的室性逸搏心律，或心室率逐渐下降者，或严重心律失常经心外按压、药物等治疗无效者即应考虑实施临时心脏起搏辅助治疗。所有患儿均穿刺右侧股静脉，先放置血管鞘管，再沿该鞘管送入临时心脏起搏导管，借助心电图、超声或X光下导管头端定位于右心室心尖部。体外部分则以缝线固定于穿刺处皮肤。起搏模式为抑制型同步起搏器，依年龄不同，设置起搏频率100~135次/分，起搏阈值电流5mA，起搏感知电压10mV，心电监护仪可显示起搏信号后有心室起搏心电图波型。因心源性休克致脏器灌注不足，5例患儿出现肾功能障碍，其中1例需持续血液透析32天肾功能才恢复。 表1 6例急性重症病毒性心肌炎患儿临床资料 病例 临床症状 心肌酶学 起搏器置入前 超声心动图 心电图 左室功能（LVEF） 例1 心源性休克 CK 688 室性逸搏心律和心室扑动 下降 女11岁 阿斯综合征 CKMB 35 交替出现 TNI 7.12 例2 心源性休克早期 CK 4343 心室扑动 正常 女14岁