安全警示教育课件幻灯片.pptVIP

您在工作中的任何一点对安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命 家·爱·希望 父亲风雨不蚀的肩，母亲絮语铺成的路，成就了我的人生。孩子，是我们的一切，无论失去了谁，我们都将…… 护理安全警示顺口溜 有个名字叫差错　 常与纠纷搞合作　　一旦差错有着落　 纠纷马上就进货　　你也别把眼泪抺 　差错有话也想说　　本来那天它能躲　 没它纠纷也难作　　应该告知你不说 　必要沟通怕啰嗦　　规章制度总嫌多　 查对工作懒得做　　海口随便来承诺　 无法兑现就推脱 什么是护理安全？ 什么是护理不良事件？ 护理安全与不良事件的关系 引发护理不良事件的四个基本要素 案例解读 案例1 病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。 案例1 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 案例1 静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。 案例1 又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。 案例1 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 结果 经医疗事故鉴定委员会鉴定， 结论为: 一级医疗责任事故！！！ 案例2 某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。 案例3 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 案例4 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20毫升导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：“25％硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不准。”又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。 案例5 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 案例5 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 主要问题 发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医务人员没有规范地进行手卫生 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等 规 章 制 度 护理安全管理制度 紧急情况下的人力资源调配预案 护理缺陷管理制度 护理风险评估 核心制度 护士安全行为准则 安全无小事 安全无尽头  护士安全行为准则 护士安全行为准则 护士安全行为准则 护士安全行为准则 护士安全行为准则 特殊环节的安全控制 特殊环节的安全控制 1.如何正确识别患者 2.药品管理安全 3.输液安全管理 4.护理质量安全管理 5.医嘱处理管理 三查八对 三查：操作前、操作中、操作后查 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间 、药物有效期