体温目标管理---课题报告.docxVIP

体温目标管理1目标体温管理概述目标体温管理（Target Temperature Management）又被称之为治疗性低温[1]。指的是通过外界手段如药物或者其他物理方式使得保持患者体温处于较低的状态来降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积，可以使患者的身体处于最有利于康复的状态，并且将所有的损害降到合理范围内[2]。低温状态被分为四个等级：轻度低温指33—35摄氏度，中度低温指28—32摄氏度，深度低温指17—27摄氏度，超深低温指16摄氏度以下。国际复苏联络委员会（InternationalLiaison Committee On Resuscitation）推荐临床低温治疗，中心体温维持在32—34摄氏度[3]。随着目标体温管理方法在临床实验中的效果不断被证实，此方法已经被大量的应用与临床治疗过程中，并且随着研究的不断深入，医护人员研究出了不同的降温方法以及有效控制并发症的方法，保证重型颅损伤的患者明显的治疗效果以及较好的预后。2目标体温管理的意义目标体温管理经过了近一个世纪的研究，已经非常成熟，可以被临床大量推广使用。然后，最早是由美国的Fay与1941年应用于临床上的，但是由于当时的研究不够深入，技术不够先进，发现体温目标管理对于患者损伤的康复效果并不是特别明显，所以该研究一度处于被废弃的状态。经历了大概50年的发展，才被其他医学专家再度研究，1991年江基尧首次证实了30—34摄氏度的低温对于颅脑伤害有着显著的保护作用。使颅脑伤动物的死亡率从37.5%降低到了9.1%[4]。于1993年美国的Mariou和Clifton通过体温目标管理的方式治疗重型颅脑损伤，发现患者的颅内压、脑氧代谢比较正常。之后，德国的Metz于1996年通过10例特重型颅脑损伤患者的实验发现，通过体温目标管理可以大大增加患者的生存几率，对于患者的康复也有明显的效果。于是，体温目标管理再次成为研究热点。目标体温管理的好处主要体现在六个方面：第一，可以降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；第二，保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；第三，可以抑制有毒有害物质的释放，减少有毒有害物质对于身体的影响尤其是对脑组织的损害；第四，可以有效抑制氧自由基的产生；第五，可以增加内皮激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复；第六，可以减少钙的流失，调节钙蛋白激酶的活性[5]。从临床的实际经验发现，伴有颅脑损伤的患者，治疗时候越早介入体温目标管理对于患者的康复几率越大，而且起到的保护作用也会更明显[6]。最晚的介入时间要在24小时之内，要保持中心体温在8—12小时之内降低到33—35摄氏度，并且要维持1-2天为最佳。3体温目标管理在临床中应用在临床中，经常使用阶梯式降温法、选择性头部降温法、冰袋降温法、医用冰毯降温法、冷水浸泡或淋浴法、静脉输注低温液体法、体外血液冷却法以及血液过滤等方法。但是每种方法的操作性与后期的效果不一样，某些方法的操作简单但是效果不明显，有些方法操作复杂但是对于患者康复的作用明显。按照降温方式分，可以将降温方法分为物理降温法与化学降温法。物理降温法包括冰袋降温法、医用冰毯降温法、冷水浸泡或者淋浴法；化学降温法有经脉输注低温液体法、体外血液冷却法、血管内冷却装置法、血液过滤。在临床手术过程中，最常用的一种降温方法是阶梯式降温法即在重型颅损伤手术中，开瓣时用4摄氏度的生理盐水持续冲洗暴露的硬脑膜，使脑温降低到28—30摄氏度后进行手术，然后用10摄氏度的冷盐水冲洗脑表面至手术结束。开始使用阶梯式降温法的时间是患者自主循环恢复后仍然昏迷的情况，应该立即使用阶梯降温法进行治疗。该降温方法要将稳定保持在32—34摄氏度达12—24小时。如果患者颅内压高升不降，要持续降温3—5天，直到颅内压回复正常。降温的速率要保持在每1个小时1摄氏度为宜。太快降温会引发患者很多并发症，以不低于32摄氏度为宜。降温的主要措施有使用冰袋、冰帽、用冷水进行冷敷，或者将患者的体表黏附装有循环冰水的垫子进行降温。但是如果患者出现深度昏迷，要紧急使用人工体外循环降温，因为这样降温速度最快，而且易操作。这样做的方法是可以逐步降低温度，避免快速降温带来的一些列并发症。当患者颅内压正常之后，开始给患者升温，保持每4个小时升高一度，一直升到37度为宜。这样做的好处有：可以减少因为损伤早晨的出血，而且临床操作较方便；可以避免血管快速收缩，减少脑梗塞的发生；也可以减少由于温度太低引起的脑积水血管痉挛等症状。所以该方法在临床使用较为广泛。冰袋降温法是极易操作的一种办法，成本低，容易实现，但是由于该方法降温的速度比较慢，患者体温状态不稳定，一般作为其他方法的辅助方法配合使用；医用冰毯降温法是临床使用最频繁的一种降温方法。通过冰毯降温可以使得患者在4-12小时之内达到