实体器官移植中的疫苗接种.docVIP

31.实体器官移植中的疫苗接种 关键词：免疫 流行性感冒 活病毒疫苗 预防 疫苗 缩写：HCW：医务人员；HPV：人类乳头状病毒；LAIV：减毒流感活疫苗； MMR：麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗；TST：结核菌素皮肤试验；VZV：水痘带状疱疹病毒 一般原则： 器官移植的受者及等待移植病人易罹患某些病毒感染，而这些病毒感染可以通过疫苗接种预防。器官衰竭时，机体对于疫苗的反应会下降，所以等待移植病人应尽早接种。移植前，等待移植病人、家属、医务人员应完成所有预防接种。 移植前临床访视需详细记录病人疫苗接种情况，以便根据时间合理安排接种。许多移植中心移植前常规做疫苗可预防疾病的血清学检查如：乙肝、水痘、麻疹、腮腺炎、风疹等，并根据情况来指导疫苗接种（表格1，2）。 实体器官移植后，使用灭活疫苗是相对安全的。由于缺乏移植病人使用的灭活疫苗研究数据，所以，应该遵循适用于一般人群的免疫接种咨询委员会（如ACIP）的指南。目前尚无证据证明排斥反应与疫苗接种有关（II-2），这一问题将在特别预防接种一流感疫苗章节详细讨论。 移植后一般不使用活疫苗，所以尽量在移植前接种如；麻疹-腮腺炎-风疹疫苗，水痘疫苗，带状疱疹疫苗等。接种不完全的病人，可咨询感染病学专家，尽量安排时间完成接种。 尽管移植后疫苗的最佳接种时间不清楚，大部分移植中心会在术后3-6个月进行，此时机体已具有基本的免疫功能。器官移植后，免疫抑制治疗的类型和程度影响机体的免疫应答，而器官移植的种类是否也对机体免疫应答产生影响尚不清楚。文献报道，从疫苗接种到产生具有保护性抗体滴度出现，至少需要4周时间。因此，对于那些已经知道保护性抗体滴度值的疫苗，需通过血清学检测记录抗体产生的情况。然而移植后，仅仅对体液免疫的监测并不能精确地反映机体免疫状况，机体细胞免疫功能的监测有待进一步进行研究（III）。 医务人员，及其它密切接触包括宠物： 与移植病人有密切接触的人员，如医务人员、亲属等，需要完备接种疫苗，有些需要每年接种流感疫苗。家庭成员、医务人员、密切接触者通常优先使用灭活疫苗。如果LAIV是唯一选择，那么接种后两周内应采取感染预防措施比如：勤洗手。文献报道，LAIV接种11天后病毒脱落情况很罕见。除天花和口服小儿麻痹症疫苗外，家属及其他亲密接触者接种活疫苗对移植受者几乎没有危险。事实上，家属及其他亲密接触者接种疫苗可防止移植病人被野生型病毒感染如麻疹-腮腺炎-风疹、水痘病毒（III）。理论上，轮状病毒疫苗可致感染，50-90%的婴儿在首次接种后两周，粪检可发现病毒抗原。所以为婴儿换尿布后，须好好洗手。宠物也需要完备接种，宠物活疫苗接种几乎无传染危险。（如犬的支气管败血波氏杆菌滴鼻疫苗；表格3）。 表1：患儿免疫接种建议 疫苗 灭活/减毒 （I/LA） 移植前推荐1 移植后推荐 疫苗滴度监测 证据质量 流感 I 是 是 否 Ⅱ-1 LA 见正文 否 否 Ⅲ 乙肝2 I 是 是 是 Ⅱ-1 甲肝3 I 是 是 是（见脚注） Ⅱ-1 百日咳 I 是 是 否 Ⅲ 白喉 I 是 是 否 Ⅱ 破伤风 I 是 是 是 Ⅱ-1 小儿麻痹症减毒疫苗 I 是 是 否 Ⅱ-2 H型流感4 I 是 是 是 Ⅱ-1 肺炎链球菌5(联合疫苗) I 是 是 是 Ⅱ-1 肺炎链球菌5(多糖) I 是 是 是 Ⅱ-1 N.meningitidis6 (MCV4) I 是 是 否 Ⅲ 人乳头状瘤病毒 (HPV)7 I 是 是 否 Ⅲ 狂犬病8 I 是 是 是（见脚注） Ⅲ 水痘（活性减弱）9 LA 是 否 是 Ⅱ-1 轮状病毒 LA 是 否 否 Ⅲ 麻疹9 LA 是 否 是 Ⅱ-1 腮腺炎9 LA 是 否 是 Ⅱ-1 风疹9 LA 是 否 是 Ⅱ-1 卡介苗10 LA 是 否 否 Ⅲ 天花11 LA 否 否 否 Ⅲ 炭疽 I 否 否 否 Ⅲ 1、移植前尽量全面的接种疫苗，移植后即使安全也不一定有足够的免疫源性。 2、建议在移植前尽早进行常规疫苗接种；移植后疫苗接种免疫原性较弱，加速接种会更弱；移植前和移植后的每6-12个月需要检测血清乙肝表面抗体浓度以评价机体免疫力。 3.患儿和肝移植的成人，接种所有推荐疫苗；非肝移植成人，如果暴露的危险性高也应进行接种（如到过或者居住在高危地区、职业、生活方式）；持续暴露（如计划前往高危区）需要进行监测。 4.条件允许，建议进行血清学检测。正常人群中，如果B型流感嗜血杆菌滴度大于0.15 mg/L,证明有效。 5、条件允许，建议进行血清学检测，具体信息见正文。 6.所有的11-18岁的病人，成人或者9月大的病人符合以下条件的：部队人员、去过高危地区、血清灭菌蛋白缺陷、终端补体成分缺陷（包括获得性的，如使用艾库之前），功能性