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AEFI个案调查表填表说明 一、基本情况 编码：县国标码6位＋发生年份4位＋流水号4位，系统自动生成。 姓名：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。 性别：选填1-男 2-女。 出生日期：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。 职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。 监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。 二、既往史 接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。 接种前过敏史：选填1-有 2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。 家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。 既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154号）的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。 AEFI临床诊断编码表 编码 临床诊断名称 01 无菌性脓肿 02 无法抚慰持续3小时以上的尖叫 03 热性惊厥 04 过敏反应－过敏性休克 05 过敏反应－荨麻疹 06 过敏反应－麻疹猩红热样皮疹 07 过敏反应－斑丘疹 08 过敏反应－过敏性紫癜 09 过敏反应－血小板减少性紫癜 10 过敏反应－局部过敏反应(Arthus反应) 11 过敏反应－血管性水肿 12 过敏反应－喉头水肿 13 过敏反应－其他系统过敏反应 14 多发性神经炎 15 急性多发性神经根炎（格林巴利综合征） 16 臂丛神经炎 17 癫痫 18 脑病 19 脑炎和脑膜炎 20 中毒性休克综合征 21 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 22 卡介苗淋巴结炎 23 卡介苗骨髓炎 24 全身播散性卡介苗感染 25 局部化脓性感染－局部脓肿 26 局部化脓性感染－淋巴管炎和淋巴结炎 27 局部化脓性感染－蜂窝织炎 28 全身化脓性感染－毒血症 29 全身化脓性感染－败血症 30 全身化脓性感染－脓毒血症 31 晕厥 32 癔症 33 发热/红肿/硬结 34 其他 三、可疑疫苗情况 AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。 疫苗名称：按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。 规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。 生产企业：按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。 疫苗批号：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和 “年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“2005年3月31日”； “有效期至2004年8月”,则有效日期为“2004年8月31日”；“失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日” ；“失效期2004年4月”,则有效日期为“2004年3月31日”。 有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有 2-无。 疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。 保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。 保存温度：填写保