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咽喉迷走反射与血流动力学变化 　　刺激咽喉会出现一种能致人死亡的神经反射叫“ 迷走反射 ”最让麻醉医生头疼。因为麻醉插管时刺激咽喉较强烈，往往造成这种反射。迷走反射是通过迷走神经和它在延髓的神经核完成的，不经过大脑。迷走神经广泛分布于咽喉、食道、胃肠、肺和心脏等内脏器官，而以咽喉部位最敏感。当咽喉受到插管、热烫等强烈刺激时，激烈的冲动沿迷走神经传入支传送到延脑的迷走神经核，这个低级中枢立即下达紧急指令：关闭气道门户，这就会发生喉痉挛；要知道迷走神经还支配（抑制）心脏，它的指令过于强烈，就会使心律紊乱甚至停止跳动。无论喉痉挛还是心跳骤停，都会导致死亡。 　　黏堵气道窒息死亡窒息，就是呼吸道被阻塞，空气无法吸入肺内进行气体交换，人会发生急性缺氧而致死亡。咽喉是吞咽饮食和呼吸气体的交叉路口。那里有一位“交通警察”叫“会厌”指挥分流。日常呼吸时，会厌开放气道之门（喉咙），空气进入肺内；只有吞咽时会厌暂时关闭喉咙，饮食只能沿食道进入胃内。普通食物经过咽喉较快，气道只需关闭数秒钟，很快就重新开放，不影响呼吸。可是黏性食物容易在咽喉路口发生黏着故障，长时间地堵塞气道门户，人不能喘气了只能被活活憋死。一般窒息数分钟心跳就会停止。 气道激光手术的麻醉龙小飞 马兰 朱涛 四川大学华西医院麻醉科 气道手术最大的进步之一就是激光的应用.临床应用的激光有三种:CO2,钕-铝 石(neodymium-yttrium aluminium garnet,Nd-Yag)及氩(argon) .CO2 激光 光波长= 10600nm,CO2 激光具有方向性好,单色性好,能量转换率高,输出功率不大的优点, 临床上利用 CO2 激光束聚焦后形成极小的光斑, 利用光斑处高温和一定的压强对肿瘤有 切割和气化的能力, 能封闭暴露于切口处的毛细血管, 使手术切割病变部位不出血或少 出血,并对切缘周围组织破坏极少.CO2 激光辐射进入组织的深度不超过 0.3 毫米,故 CO2 激光能对机体粘膜的表浅肿瘤可立即给予气化消失,在气道手术中激光被广泛应 用.尤其适用于治疗喉及声带乳头状瘤,喉蹼,切除声门下多余组织,凝固血管瘤. 因手术部位在咽喉部,术野小,操作困难,且手术还十分精细,要求患者静止不动, 需要适当的麻醉深度和良好的肌肉松弛, 同时要注意激光燃爆安全性问题. 为保证手术 顺利进行,麻醉处理有其特殊性. 一. 气道激光手术的特点 1.麻醉与手术医师共同合用同一气道 因为手术在咽喉部进行,麻醉人员不能随时接近气道,既要保证患者安全,又要考 虑不影响手术操作. 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换量是此类手术麻醉处 理的关键. 手术操作和体位改变可能致气管导管扭曲或位置改变. 术中若发生气管导管 脱出或滑入一侧支气管,可能发生气道梗阻,单侧肺通气或肺不张,甚至有生命危险. 2.病变累及气道影响气道通畅 此类手术主要包括声带息肉,喉乳头状瘤,喉癌,喉蹼等,它们均可累及气道.由 于肿瘤向气道内生长, 均可引起不同程度的气道阻塞. 气道部分阻塞后临床上可出现呼 吸困难,呼吸频率增加,青紫,出汗,心动过速,高血压和喘鸣.由于累及气道增加了 麻醉处理困难和麻醉手术危险性,麻醉需根据气道阻塞的程度而采用不同的诱导方法. 二.麻醉前的准备 气道手术病人,年龄跨度大,合并全身性疾病的老年患者并非少见.在术前访视中 应特别重视病变累及气道的情况.从病史,体检,化验检查等了解病变范围和气道阻塞 程度.病史中要重视呼吸困难,气短,声嘶,吞咽困难,喉损伤及近期头颈放射治疗或 手术史. 对曾施行过气管内麻醉的病人, 要了解上次气管内麻醉操作经过以及其成败经 验.体检时应了解鼻,口腔和头颈部情况,观察呼吸类型;间接喉镜检查和喉气管断层 摄片检查可了解喉活动情况, 病变部位和气道阻塞情况. 肺功能测定和血气分析有助于 了解呼吸功能障碍类型及其严重程度.对气道阻塞病人,镇静药的使用要慎重,要少用 或不用,气道严重阻塞病人必须禁用.术前使用阿托品能减少呼吸道分泌物,对全麻或 局麻病人均适用. 三.麻醉实施 大多数麻醉方法都能适用于激光手术,只需保证操作时患者不动,这样激光束就可 以瞄准完全静止的病变部位.由于手术时喉镜刺激重,自主神经和体神经反射活跃,宜 全身麻醉, 术前有呼吸道梗阻或术中可能发生呼吸道梗阻病人手术范围大, 手术时间长, 有重要脏器合并症的病人也宜行全身麻醉. 激光手术麻醉多需行气管插管, 少数情况下 可不插管.由于手术时间短,药物的选择多以短效或超短效为主,如异丙酚,雷米芬太 尼,琥珀酰胆碱,七氟烷,地氟烷等都在此类手术中广泛应用.1.不插管全麻 不插管全麻适合手术时间短,外科医师技术熟练,尤其是在婴儿或儿童时,这种技 术的优点在于无须使用气管内导管,术野不会受到阻碍.利于术者观察术野