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附件2：零售企业申请书示范文本 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 （零售） 拟办企业名称：贺州市XX药店 申请人： 黄×× 填报日期： 2013年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 贺州市XX药店 隶属单位 无 注册地址 贺州市XX路X号 经济性质 个人独资 仓库地址 贺州市XX路**号 经营方式 零售 经营范围 中成药、化学药制剂…… 法定代表人 （或企业负责人） 黄XX 职 务 总经理 技术职称 学 历 执业药师 企业质量 负责人 王XX 职 务 副总经理 技术职称 学 历 执业药师 质量管理部门 负责人 孙XX 从事药品