简述泰州市药品零售企业.docVIP

泰州市药品零售企业 《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（盖章）： 许 可 证 号： 提 交 人 ： 联系电话： 泰州市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人填写表1、药监部门填写表2、表3。 2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。 3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。 4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。 5、申请表以及其他申报资料，统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 企业拟变更情况 项 目 原核定内容 拟变更内容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 负责人 质量负责人 经营范围 联系人 联系电话 简述变更原因： 法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日 表2： 现 场 检 查 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论