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有机产品认证调查表 （野生植物采集） 申请单位(盖章)： 法人/负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日 贵州奥博特认证有限公司 地址：贵州省贵阳国家高新区长岭南路31号国家数字内容产业园1楼 邮编：550008 电话：0851 传真：0851 注 意 事 项 本表仅适用于野生植物采集及其简单处理产品。对于采集后需进行加工的产品（以QS证为准），应同时填写“加工”类别《有机产品认证调查表》。 本表无法人（负责人、内检员）签字和单位盖章均视为无效。 本表涂改后无确认章（或签字）无效。 本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。如无某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。 第一部分 基本情况 1、基地名称与永久地址 生产单元（基地）名称 基地地址 负责人 电话/手机 2生产组织模式 生产组织模式： 他 如实际生产涉及农户，请填写农户数： 3、生产单元（基地）生态环境 海拔高