甲状腺乳头状微小癌的治疗策略.doc

中华医学会第五届全国内分泌外科学术会议·济南 甲状腺乳头状微小癌的治疗策略贺青卿，崔玉宏，赵娟济南军区总医院 甲状腺乳腺外科济南２５００３１ ＷＨＯ把病灶直径≤１．０ｃｍ的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺乳头状微小癌（ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄ ｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＰＴＭＣ），而不论其有无浸润或淋巴结转移，甚至远处转移。ＰＴＭＣ可以通过多种方法被检测出来，且随着时间的推移，对它的认识也在不断深化。以前，由于ＰＴＭＣ不能被触及，在早期很难被发现，偶尔在甲状腺良性疾病术后病理检查或尸检研究中才能被发现。所以大多数ＰＴＭＣ是由于淋巴结转移或远处转移（尽管很少见）才被发现的。这种无症状的微小癌仍被认为是一种进展期肿瘤。因此ＰＴＭＣ存在着不同的肿瘤生物学特性。 然而超声和超声引导下ＦＮＡＢ的发展促使了ＰＴＭＣ在早期无症状时就能被发现。实际上甲状腺超声可以检测到直径＞３ｍｍ的甲状腺结节，且超声引导下ＦＮＡＢ可以判断结节的性质。当这些小结节被诊断为ＰＴＭＣ时，应采取怎样的治疗方式备受争议。众所周知，甲状腺乳头状癌具有生长缓慢的特性且预后良好，因此没有生物学侵犯征象的甲状腺乳头状微小癌是否必须行手术治疗存有争议。本文将对这个问题进行综述，并介绍一下偶发性的ＰＴＭＣ和无症状ＰＴＭＣ的靶向治疗。 １ ＰＴＭＣ流行病学 临床上没有明显淋巴结转移、不易被触及的甲状腺微小癌是很难被发现的。２２２０例全 甲状腺切除病例的中发现９３３例并存ＰＴＭＣ，其中偶然诊断者７０４（７５．５％）例。在尸检样本中，ＰＴＭＣ在隐匿癌中占主要地位。ＰＴＭＣ在不同国家的尸检报告发生率大约为５．６％一３５．６％，其中能被超声检测到的直径在３ｍｍ－９．９ｍｍ范围内的ＰＴＭＣ约占０．５％．５．２％。一项研究对３０岁以上妇女超声检查甲状腺和超声引导下ＦＮＡＢ的结果发现：ＦＮＡＢ检测出患甲状腺癌且术后病理确诊为甲状腺癌者占调查人数的３．５％，且７５％是＜１５ｍｍ的甲状腺乳头状癌。有趣的是，尸检结果与临床的调查结果几乎是一样的。根据临床研究，大概每１０万个女性中就有３５００人是甲状腺癌患者。但是各国的研究表明每１０万个女性中，甲状腺乳头状癌患者只 占到１．９．１１．７人。即１０００名ＰＴＭＣ患者中大约只有１人会有临床症状并需要治疗，反之，那些仍然隐匿、无肿瘤的增长或无淋巴结肿大及远处转移患者，则无需治疗。美国在１９７３．２００２年期间甲状腺癌的发病率呈上升趋势，主要是甲状腺乳头状微小癌的患者增多，但是它的死亡率并没有因此而改变。因此认为ＰＴＭＣ应属正常的发现，这与Ｈａｒａｃｈ等调查尸检样本中ＰＴＭＣ发生率相同。所有临床和病理研究表明，大多数的甲状腺乳头状癌，尤 ’其是甲状腺乳头状微小癌是没有很大危害的，也不会危及生命。 ２ ＰＴＭＣ的临床特征 颈淋巴结转移以及多灶性是ＰＴＭＣ的两大临床特征。Ｉｔｏ等研究显示甲状腺乳头状癌淋 巴结转移者占７０％，淋巴结转移是甲状腺乳头状癌的早期临床表现，４８％的ＰＴＭＣ患者 （ｎ＝６００）有颈淋巴结转移。尸检报告１４％的ＰＴＭＣ存在颈淋巴结转移。对ＰＴＭＣ患者研究显示１３．５％．６４．１％的ＰＴＭＣ患者有颈淋巴结转移。。 多灶性是甲状腺乳头状癌另一个常见的临床病理特征。尸检结果显示３８％的甲状腺乳头状癌具有多灶性，临床上１５．０％．４３．８％ＰＴＭＣ患者存在多灶性病灶。 ３ ＰＴＭＣ的观察疗法 大多数ＰＴＭＣ生长缓慢且较隐匿，但手术切除病理检查常发现有多灶性和淋巴结转移。ＰＴＭＣ与直径较大的甲状腺乳头状癌一样，常出现局部淋巴结转移和多灶性，因此许多外科 中华医学会第五届全国内分泌外科学术会议·济南医生主张ＰＴＭＣ一经诊断就应手术切除。但事实上只有约０．１％的ＰＴＭＣ发展为临床可触及的肿瘤，可见外科医生的手术对大多数ＰＴＭＣ患者来说并无意义。 到目前为止，尚缺乏可靠的方法预测ＰＴＭＣ是否增长，Ｉｔｏ等主张对无症状的ＰＴＭＣ用靶向观察疗法替代手术，所有无症状的ＶＩＴｖｌＣ都应予以观察治疗，除非在患侧叶上有一个或多个高风险的病灶。研究发现临床上有明显的淋巴结转移表明肿瘤在不断的增长，尽管非常少见，但是有远处转移的ＰＴＭＣ还是要行全甲状腺切除和放碘治疗。肿瘤生物学研究表明，组织学分级越高的肿瘤进展越快且易转移。如果肿瘤侵犯了气管或者喉返神经，将严重影响患者的生活质量。症状性的ＰＴＭＣ如果导致喉返神经麻痹，就应行甲状腺切除、受浸润的喉返神经切除并行喉返神经吻合术等恢复和改善其发声功能。另外，多灶性和有甲状腺癌家族史患者，ＰＴＭＣ一旦诊断就应手术治疗。 不管影像学是否提示有高危特点的ＰＴＭＣ，其最终诊断都有赖于ＦＮＡＢ检查，穿刺活检针上冲洗出来的组织所含的甲状腺球蛋白对淋巴结转移的诊断都具有意义。如果有淋巴结转移，尤其是有颈侧淋巴结转移者，都应在超声下仔细检