神经科急症识别与处理-wuyun.ppt

上消化道出血包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20% 其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。 ☆ 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度: 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 食管、胃底静脉曲张破裂大出血 非曲张静脉上消化道大出血 成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)是各种直接和间接对肺的损伤引起显著呼吸频数与呼吸窘迫 X线检查示弥漫肺内浸润，肺顺应性下降、氧运送显著障碍、低氧血症、肺组织充血，肺泡群萎缩，透明膜形成 进行性缺氧性呼吸衰竭是一种致命性并发症，病死率高达50%以上 1.损伤期：呼吸可增快，但无典型呼吸窘迫 2.相对稳定期：逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、PaCO2降低，肺体征不明显 3.呼吸衰竭期：呼吸困难、窘迫和出现发绀，常规氧疗无效，也不能用其他原发心肺疾病来解释，血气分析PaCO2和PaCO2均降低，常呈代酸呼碱 4.终末期：极度呼吸困难和严重发绀，出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。血气分析严重低氧血症、CO2潴留，最终可发生循环功能衰竭 休克：造成肺血流量减少 脂肪栓塞：大的脂肪滴可阻塞肺小动脉并使之扩张 输液过多：促使肺水肿加重 感染：细菌毒素或细胞破溃产物进入肺循环 颅脑创伤：激发强烈的交感神经冲动，迅速发生急性心力衰竭和肺水肿 误吸：误吸大量的酸性胃内容物是非常严重的情况，引起化学性肺炎和肺部感染，从而导致呼吸衰竭 氧中毒 ☆原则：积极治疗原发病，更紧迫的是要及时纠正患者严重缺氧! 一般治疗 控制静脉输液量 药物治疗——激素治疗/扩血管药物/氧自由基清除剂、抗氧化剂/免疫治疗 机械通气：一旦确诊，就要考虑急送ICU或急诊做气管切开术！ 预后：ARDS病情危重，且病因复杂，尤其以脓毒症引起ARDS病死率最高 预防： 发生休克后迅速恢复循环血容量； 保留气道内导管，直至病人完全清醒及充分的通气； 积极鼓励病人进行深呼吸； 经常更换体位； 应尽量避免过多地输注陈旧的库存血液； 补充营养； 控制过量过快输液； 给纯氧不宜时间过长，最好应用40%浓度的氧气； 防止胃液误吸入肺，尤其对神志昏迷的病人。 复苏并维持生命体征 保护重要脏器功能 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件 生命体征暂时平稳能耐受转科时必要可转ICU，但ICU不是医生的避难所！ 再见！ 自主呼吸没恢复 进行气管插管 院外用简易呼吸器 院内用呼吸机 氧浓度100% 潮气量500-600ml 抢救者位于患者头后方 面罩扣紧口鼻 拇指食指紧紧扣住 其余手指托紧下颌 8-10次/分，与按压不同步 吸呼比 1:1.5 注意配合患者自主呼吸 心动过缓 高度束支传导阻滞 有明显症状的患者 抗心律失常药物 血管活性药物 呼吸兴奋剂 改善酸中毒药物 类别 药品名 作用 剂量 极量 M胆碱受体阻断剂 阿托品 缓慢型心律失常，心脏骤停 1-2mg/3-5min 2mg/次 Ⅲ类 胺碘酮 室速 3-5mg/kg静推 2.2g/天 Ⅰb类 利多卡因 室速 1mg/kg静推 累计300mg 离子 硫酸镁 尖端扭转型室速 1-2g静推 2g 药品名 作用 剂量 极量 肾上腺素 兴奋心肌β受体 1mg静推，每3-5min可重复1次 多巴胺 收缩外周血管，维持血压 5%GS 200ml 多巴胺 20mg 极量1mg/min 药品名 作用 剂量 极量 洛贝林 刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器 3mg/次静推 一次6mg 一日20mg 尼可刹米(可拉明) 可直接兴奋呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢 0.25-0.5g 静推 一次1.25g 碳酸氢钠(Sodium Bicarbonate)： 适用：改善酸中毒 心脏骤停或复苏时间10min 早已存在代酸或高钾者 用量：严重酸中毒 5%碳酸氢钠 100ml 静推 复苏过程中每15min重复半量 首次1mmol/kg，以后根据血气分析结果调整用量（每1g碳酸氢钠相当于12mmol碳酸氢根) 判断(judge) 呼救(help) 初级心肺复苏(basic life support) 高