止血带的运用与并发症及其预防MicrosoftWord文档.docVIP

止血带的运用和并发症及其预防 一.止血带的运用 止血带用于上、下肢手术可以最大限度减少出血并提供良好的条件，防止恶性细胞，脂肪栓子和骨水泥扩散。但是，在止血带运用的过程中却是一般生理过程，有许多不利因素，特别是在放止血带的时候。止血带可能引起各系统病理、生理改变。 具有手动加压泵及一个精细的气压表的充气止血带可能是最为安全的，但是只要正确保养和检查，持续调压式止血带也相当满意。止血带的应用必须由有经验的人来进行，而不能交给那些不懂它的用处及危害的人来代替操作。 有许多尺寸的气囊止血带可供上肢及下肢使用。上肢或大腿需要包裹数层厚且柔软的管型棉垫。Krackow描述了一种如何给过度肥胖的病人安放止血带的改良方法，助手将肢体要上止血带的部位的软组织尽可能地推向远端，并维持对软组织的推压直到棉垫及止血带安放好，助手放松软组织，此时止血带远端维持有较多的皮下组织，这些软组织可支持止血带并将其推向肢体近端。应在止血带或血压计使用前压出所有剩余气体，当使用血压计袖套时外面要用薄沙布绷带包裹,以防加压时出现滑动。应尽一切可能减少使用止血带的时间，肢体要在止血带加压前消毒完善，抬高2分钟或使用无菌薄橡胶绷带或棉弹力绷带驱血，从指尖或足趾开始直至距止血带2.5～5cm处，如果在使用马丁薄膜带或弹力绷带驱血时近端与止血带距离过近，止血带加压时往往会向远端滑动。止血带加压要足够快，以防动脉阻断前的血流使浅表静泳再次充盈。 Reid 、Camp和Jacob借助于多普勤听诊器（Doppler Stethoscope）测量使外周脉搏消失所需的压力，并以此确定使用止血带所需压力。考虑到侧支循环及血压的变化，他们将此压力提mmHg(13-20kp)下肢提高200-300mHg(26-40kp)，即止血带压力在上肢为1～mmHg(25-40kp)，下肢为mmHg(37-60kp)，维持此压力即可达到满意的止血效果。Crenshaw等人的研究，充气压力较低时宽的止血带比窄的止血带更为有效，Pedowitz等人证实采用弧形止血带（Curved Tourniquet） 对圆锥形的肢体部分加压时，使动脉闭塞所需的压力比使用直止血带（长方形的）时（Straight Tourniqnet） 显著降低（图2－1）。因此在圆锥形的大腿上应避免使用直止血带，尤其是在那些肌肉非常丰富或过度肥胖的患者。 Superficial Slough），这常见于一些肥胖患者，可能与用直止血带取代弧形止血带有关。A：直（长方形）止血带适用于近似圆柱体的肢体；B：弧形止血带最适合圆锥形肢体Cuff）同样也应小心检查，在一些老式的止血带中，用于阻止止血带滚动的坚固塑料带必须置于可充气的袖套浅面，以避免对位于其下的组织结构造成损伤。有报道说，当这种塑料带置于止血带袖套与皮肤之间时可造成损伤。 20mmHg压力的差异，那么这个压力表应被报废，而使用校对后准确的另一个压力表。止血带使用中最大的危险因素之一就是使用不准确的压力表，而校对这些表后，发现其误差可高达300％。在一些应用止血带造成的损伤中，后来检测这些 止血带所引起的麻痹瘫痪可由以下几个原因所致：⑴压力过大；⑵压力不足导致局部被动充血，引起神经损伤；⑶止血带单次使用时间过长；⑷使用时忽视了局部解剖。目前还无法证实止血带使用多长时间是安全的，这个时限可能因患者的年龄及肢体的血供而异。50岁以下的健康，我们一般掌握止血带的单次使用时限不超过2小时，如果下肢的手术需要2小以上时，设法尽快完成手术比松开止血带10分钟后，再次将止血带充气更好。目前发现长时间使用止血带后，组织需要约40分钟才能恢复正常，因而，前面所述松开止血带10分钟显然是不够的。 1/3及上1/3。这种止血带的应用虽然有限，但可以在大腿更靠近端的部位应用，这一点是充气止血带所无法相比的，止血带是分层使用的，一层压一层，窄的绷带比宽的能减少对组织的伤害。 马丁薄橡皮绷带在足部的短时间手术中也可安全使用，患肢抬高并以薄橡胶绷带驱血至踝关节上方后，钳夹固定 二.止血带运用的病理生理 止血带充气时的局部反应 止血带充气后8分钟细腻线粒体内的氧分压降为零，以而引起无氧代谢。在T道后的30—60分钟内。烟酰胺腺嘌呤二酸（NAD）降低，磷酸肌酸酶明显增高且在肌肉中积蓄，很快产生细胞内酸中毒（）缺氧和酸中离导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放.如果止血带时间超过60分钟,血管内皮完整性受到损害.会产生组织水肿,以致切口缝合困难.随时间延长肢体温度下降.可与室温相同.由于止血带下面的肌肉受压.可能延迟病人康复. 放止血带的全身反应 放止血带后，肢体得到灌注，代谢产物进入循环。静脉氧饱和度在30—60秒内下降20%，中心体温在90秒内降低0.7，呼气末二氧化碳明显增高，但是，除非有显著的肺内分流，一般很少