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病历书写考核管理办法 ——医院管理年内容之一 医院管理年活动已经进入关键一年，在继续狠抓医院医疗质量管理的同时，2007年我院质量管理其重要内容——病历书写质量将成为临床科室工作的重点，为了提高病历书写质量，加强院科两级管理，经院长办公会决定，制定了《医院病历书写考核管理办法》并在全院范围内实施。具体内容如下 一、组织机构 1、院级考核领导小组 组长： 副组长： 成员： 质控科负责人 下设管理办公室 组长： 副组长： 成员： 职责： （1）负责制定院级病历书写考核管理办法； （2）负责组织专家对临床科室的门诊病历、在架病历和存档病历进行考核、评价；并对考核工作进行督导和检查； （3）负责对病历考核工作的资料整理和总结。 2、病历书写考核专家组 组长： 副组长： 秘书： 成员： 职责： （1）负责对医院门诊病历、运行病历和存档病历进行检查和考核及评分工作； （2）将考核评分情况进行资料汇总，报管理办公室（医办） 二、考核办法 1、专家考核小组每月对医院门诊病历、运行病历和存档病历进行抽查。 2、抽查病历时：门诊病历每科为5份，运行病历每科为5份，存档病历每科为3份。 3、质控科将每月检查情况与专家组报告的资料进行统计分析后，结果直接计入科室质量指标考核。 4、院级专家考核小组每月开会一次，总结上月全院病历书写情况，布置下月工作。 5、专家组依据“住院病历质量评价标准”和“门诊病历质量评价标准”进行考核。 三、实施步骤 按照医院考核专家组的具体要求进行。 四、评价标准 本评价标准适用于对我院门诊病历和住院病历的质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。 3、 用于病历的终末质量评价时： 首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“★”号注明，单列附后）。 病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。 对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3—5分。 总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；＜69分为丙级病历。 病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历 ⑴首页医疗信息未填写； ⑵传染病漏报； ⑶缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断鉴别诊断及治疗计划； ⑷危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； ⑸缺手术记录； ⑹缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案； ⑺新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； ⑻缺有主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案； ⑼死亡病历缺死亡前的抢救记录； ⑽缺出院记录或死亡记录； ⑾缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签字； ⑿缺手术同意书或缺患者（近亲属）签字； ⒀缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告； ⒁有证据证明记录系拷贝行为导致的原则性错误； ⒂缺整项病历记录造成病历不完整； ⒃有明显涂改； ⒄在病历中模仿他人或代替他人签名。 5、病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： ⑴终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； ⑵存在3项以上单项否决所列缺陷。 五、奖罚规定 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 在医院组织的病历书写比赛中98分以上者给予奖励。全院总奖金额在2万元内。 乙级病历1份扣质量分5分，丙级病历1份扣质量分10分并扣除科主任当月岗位津贴。 六、本管理办法解释权归院级领导小组。 七、自2008年1月1日起执行。