病例对照健康状况调查表.docVIP

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2017-09-01 发布于重庆
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病例对照健康状况调查表.doc

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病例对照健康状况调查表

Nantong tumor hospital 档案编号_____________________ 自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□ 医保账号_____________________________ 病例号case:B________________________ 对照号Ctrl:D________________________ 病例对照健康状况调查表 Questionnaire for Case –Control Study 地址:_____省____市(县)_ 乡镇名:_________________ 乡镇号:__________________ 调查号:__________________ 姓名__________________________病例/对照_ 住院号___________________________________ 住址___________________________________ 电话__________________________________ 宅电___________________________________ 调查者:_________________________________ 调查日期:________年________月_________日 A 一般情况姓名________ 性别______年龄________民族_____出生日期________________身份证号__________________户口所在地_________________________ 目前工作单位___________________ 出生地___________________________________________邮编_____________ 联系电话家庭______________________单位_____________________________ 血型:A…1 B…2 AB…3 O…4 RH+…1 RH-…2输血史_____ 变态反映史_______________________药物过敏史________________________ 月经史____________生育史________特殊病史__________特殊职业史________ 手术史______________________________________________________ 目前职业干部…1医生…2教师…3工人…4农民…5企业主/个体…6其他…9 文化程度文盲…1小学…2中学…3高中/中专…4大专…5大学及以上…6 婚姻状况未婚…1已婚…2分局…3离异…4丧偶…5再婚…6 配偶姓名_________出生日期__________健康状况_______________________ 家庭收入目前______元/年(____人),5年前_____元/年(____人) B 病例有关情况 B1病例住院号_____________________B2 TMN分期_________________ B3组织学诊断依据?有…1无…2 B4病理号__________ B5病理分型:巨块型□/结节型□/弥漫型□/小癌型□/ B6组织学分型:__________________________________________________ B7相关的实验室检测指标及诊断依据肝功能:___________________________________________________________ 乙肝指标(HBV):____________________________________________________ 丙肝指标(HCV):____________________________________________________ 甲胎蛋白(AFP):____________________________________________________ 影像学诊断依据(CT/MRI):___________________________________________ 其他诊断依据:_____________________________________________________ B8首次诊断日期_______年____月_____日 B9首次确诊单位____________________________________________________ B10最高诊断单位:___________________________________________________ B1