病案与病案管理.docVIP

病案与病案管理 内容简介：病案就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料。本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值，详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法，内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动，以及现代化设备在病案管理中的应用等。 第一节病案概述 我国有着悠久的医学发展历史。著名的《黄帝内经》奠定了中国医学的理论基础。殷商时期的甲骨档案中就已经出现了“疾首”、“疾止”、“疾舌”、“疾上”、“前疾”、“疾身”等文字记录；在《周礼》一书中也有病案史方面的记载。汉代出现了完整的病案，当时的医学家淳于意在《史记·扁鹊仓公引传》上记录了他的25例病案，称为“诊籍”，其中10例死亡病历，真实地记录了有关情况，是后世病案的鼻祖，也是中国医学工作者有意识地明确记录病案的最早文献记载。 一、病案的定义 病案又称“病历档案”，社会上一般称其为“病历”或“病历资料”等。我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医案”或“脉案”。1953年卫生部召开的医政会议，将其定名为“病案”。在国际上，一般称之为Medical：Record(医疗记录)或}tealth Recoi‘d(健康记录)或Case HistoI‘y(病例历史)等。目前，人们对病案的定义主要有： ·病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。① ·病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。 ·病案“就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料”。 这三个定义都比较好地揭示了病案的形成主体、形成领域和主要形式特征。但相对而言，第二个定义更为科学准确一些。因为它从病案的内容构成、时间跨度和编写要求等方面，较为完整地反映了病案的实际情况。同第一个和第三个定义相比，它主要具有以下优点： 首先，该定义较为全面地说明了病案的基本内容构成。病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。而第一个定义则只是描述了病案的主要形式特征。第三个定义把病案仅仅看作是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件，也不能全面地反映病案的全部内容。 其次，该定义中使用了“事件汇编”的概念来说明病案的构成方式，比采用“案卷”这一概念，更为具体明确。二方面，病案的内容构成确实是病人过去和现在病史和治疗史的客观历史记录，同时这些数据记录是通过卫生专业人员的有意识劳动，才汇集在一起的。而“案卷”只是能够表达病案是一组有密切联系的、保存价值和保密等级相同或相近的文件组合体，不能形象地说明病案的实际情况。另一方面，“事件汇编”比“案卷”更具有个性化色彩，避免了“千档一面”问题的出现。 最后，该定义根据病案的特殊性质，在定义中着重提出了病案的形成要求，即：及时撰写病案，为鉴别病人、支持诊断、评判治疗提供充分的资料，准确记录有关结果。虽然比其他定义显得冗长，但是它却使病案的形成者和使用者都能够较好地通过定义所提供的信息，了解病案的基本形成要求和主要作用。 随着越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)，电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS的发展趋势。所谓电子病案是指计算机化的病案，它的内容包括纸质病案的所有数据和信息。电子病案不仅指静态病案数据和信息，还包括提供的相关服务信息。在实际工作中，各个医院可以利用电子病案系统，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。大力发展电子病案是医院信息管理的发展趋势。我国的电子病案发展比美国、日本、新加坡等国家晚，所以，可以通过认真研究他国的成功经验，结合自身的发展需要，逐步建立和完善我国的电子病案系统。 三、病案的特征 管理病案的基本前提条件之一，就是要了解病案的基本特征。认识和把握这些特征，可以使我们采取更具针对性的方式来合理地管理和利用病案及其所蕴藏的信息资源。那么病案究竟具有哪些特点呢? 马家润、刘爱民同志在《专门档案管理问答》(第二辑)中认为，病历档案有以下特点：(1)服务对象单一；(2)立卷工作做在卷内文件产生之前；(3)形成周期长；(4)使用频繁。④这些认识对于我们今天研究病案的特点，具有一定的启发作