病理质量安全管理与持续改进评价标准().docVIP

病理室医疗质量考核标准 （2013年修订版） 科室： 考核日期： 项目 分值 基本要求 扣分标准 得分 一 质 量 管 理 24 10 1.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。 2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。 5.有科室安全质量指标，每月统计并上报。 6.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度， 有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。 2 2 2 2 2 6 1.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。 2.医师每月进行业务学习及科内理论考核1次，一季度操作考核1次。 3.落实“新技术、新项目准入管理制度”建立完整的管理档案。 2 2 2 8 1.落实“医疗技术准入管理制度”，有代表科室特色及水平的技术项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。 2.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。 3.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。有科室人员考评记录。 4.无违法违规开展医疗技术服务。 2 2 2 2 二 医 疗 安 全 24 8 1.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。 2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。 3.熟悉危急值和其他重要检查口头通知制度与程序执行及落实情况。 4.危急值登记本记录全面、准确并及时分析、总结。 2 2 2 2 4 1.了解“异常医疗信息指示报告制度”。 2.异常医疗信息发生后科室要及时上报医务部或总值班，必要时及时上报院领导。 2 2 4 1.建立规范的工作制度，病理科医务人员经过资格认证。 2.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。 2 2 4 1.科室加强对疑难病理报告的审核，对科室难以处置的疑难报告及时进行会诊落实。 2.有规范病理诊断的相关制度与流程 1.有病理诊断服务项目目录，对本院尚未开展的或条件不具备开展的部分项目应有规范的外送运行机制，能够满足临床工作需要。 2.要求严格执行病理专业“临床技术操作规范”。 3.病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度建立规范的院际病理切片会诊制度 2 2 2 2 2 2 8 1.开展手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断，有相应的工作制度或规范。 2.对全部手术标本都能够进行病理组织诊断，对肿瘤手术标本都要进行快速病理诊断。 3.有病理诊断标本保存的制度和管理体系。 4.病理组织切片质量与病理报告质量达到规定要求 2 2 2 2 4 1.有设施、设备、机器有操作规程，设备与试剂有专人管理和保管，定期进行保养，有相关记录。 2.对经鉴定不合格淘汰的设备与试剂有记录资料 2 2 20 1.有病理报告管理与签发、复核制度。 2.病理报告人资质合格，有为患者提供病例报告的咨询服务或病理切片会诊制度，病理人员每月要主动下临床科室征求意见，有记录资料。 3.病理组织诊断报告≤5个工作日，术中快速病理诊断报告及时完成。 4.具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持病理检查的质量管理措施到位有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。有制度保证特殊染色操作规范病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录参加行业内组织的各种实验室质控动