瘫痪的运动分析与环境矫正.docVIP

瘫痪的运动分析与环境矫正我在读到这一段话时触动很深，我相信许多从事神经康复的人也将有同感：“物理治疗师现在仍遵循30年前提出的治疗概念，而这些概念从未得到发展，也未曾用可以检验效果的形式记录下来，现在都把精力花费在各种概念的比较和开发一种包含各种概念的折中方法上，其结果是物理疗法看起来是倒退了，而不是进步了，过于看重证明现行的治疗手段有道理。”（节自J.H.Carr,R.B.Sherped《中风病人的运动再学习方案》）。而在此之前我是坚信这样的话：凡是有能力将所有方法折中结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才是把自己武装得最好的治疗师，才能在康复医疗实践中应付自如地治疗各种较难治的神经病患者。于是物理治疗师大多认为最重要的是治疗经验，大多数人难以描述他们寻择治疗方法的理论基础，对治疗方法难以提供科学的解释，结果患者获得的是因治疗师不同而不同的“个体化治疗方案”。这正是J.H.Carr,R.B.Sherped所指出的。同是权威，观点迥异，核心是继承观的不同，但无庸置疑正确的继承观是扬弃，是在实践中针对性地修正的继承。而不是根据个人的臆度选点Bobath、再选点Brunstrom,当然一般谁也不放弃关节活动度等运动学内容。现实是随着循证医学的发展，以疗Bobath疗法为中心的神经生理发育技术的有效性在大尺度上开始受到质疑。康复医学作为一个高度变化着的专业，正在面临着许多挑战。于是以康复质量作为标尺来评判现有的康复理论就知道创新是多么重要了。运动不仅是神经功能的表现，更是一种大脑最易读懂的语言——人与环境交流的方式。同样，瘫痪也不仅仅是随意运动的丧失，而是随意运动丧失后环境作用下的综合表现。因此深入认识瘫痪的构成，调整环境与残疾者的交流方式，促进神经功能的重塑，是神经康复的路径之一。无论病因如何，瘫痪可有如下几方面的共性规律：主动肌群的肌力障碍,这是瘫痪最原始的表现；误用。如相关肌群的运动过度、身体其他部分的代偿、关节对线不良、运动时空顺序错误等；废用。指因运动受限致使运动系统、神经系统以及其他系统的功能衰退；运动时空顺序的遗忘。人的每一个运动，意识所关注的只是目的和安全，因此瘫痪以后患者不知道某一体动作的正确的时空顺序重心转移和平衡能力差。这是因为肌力障碍破坏了原来的平衡调节机制。收缩成分的痉挛和或肌腱、韧带、筋膜等粘弹性组织因缺乏牵张刺激所致的结构和功能改变。心理因素。主要是对安全的怀疑、对健侧及其他辅助措施的依赖和习惯。要注意心理因素的作用，但不能夸大，瘫痪很大程度上还是患者对自身能力的客观判断。基于以上认识，结合运动再学习方案设计的《瘫痪的运动分析与环境矫正》，我们已在临床应用3年，效果较好，下面节选步行训练部分，以求争鸣。4躯干部4.1相关运动学知识躯干部的运动主要是指脊柱和骨盆的运动。躯干的稳定是身体保持目的姿势的基础，这与坐位平衡、站位平衡密切相关。躯干的稳定通过被动机制和主动机制来实现，韧带、椎间盘等粘弹性组织是被动稳定机制的关键因素，控制脊柱的短肌是主动稳定机制的关键因素。在极限外负荷作用下，腹内压有加固躯干稳定性的功能，通过紧闭声门和腹肌收缩可以增加腹内压，吼声发力可提高腹内压，又可避免憋气的副作用。躯干的稳定还是四肢发挥正常功能的基础，四肢的任何运动都会引起躯干的平衡调节，只有躯干能提供稳定的支撑，四肢才能按正常的时空顺序去执行任务。例如，上肢准备快速运动时，能提前记录到骶棘肌、腹横肌和腹内斜肌的肌电活动。控制脊柱的长肌是躯干运动的主要动力器官，分为前群、后群和侧群。头的运动可看作躯干运动的一部分。与屈伸相比，侧弯和旋转要求肌肉有较高的协同激活水平；在脊柱侧弯时腰部同侧躯干肌活动程度提高，但对侧肌肉活动程度提高更多；在缓慢的脊柱屈伸运动中主动肌启动运动之后，身体重量被用于维持运动，拮抗肌离心收缩控制运动；但健康者在脊柱充分屈曲时，后群肌肉活动减弱，甚至在一些情况下完全静止，称屈曲—放松现象，这种现象提示韧带、椎间盘等粘弹性组织的蓄能和释能是脊柱运动中不可忽视的动力来源。躯干的旋转、屈伸和侧弯是人体适应直立行走的结果，能扩大视野，扩大站、坐位时上肢的活动范围，配合下肢完成各种复杂运动。骨盆是人体重心的所在，实现骨盆的运动，有赖于骨盆周围的腰肌、腹肌、骨盆带肌和大腿肌的收缩来完成。骨盆能做前倾、后倾、侧倾和旋转，其中臀中肌、臀小肌既有髋外展作用，又能使骨盆向同侧倾，对控制重心的左右转移有重要作用。以往，我们对卒中后躯干肌群的功能改变认识不足，重视不够，表面肌电图研究提示重症脑卒中患者早期存在躯干肌群的功能低下。如果我们从系统学的角度来认识躯干在运动过程中的作用就会发现这个运动基座的重要性。要加强这个运动基座的稳定性，除了加强躯干肌的功能外，还应该注意给予韧带、椎间