真心痛诊疗规范.docVIP

真 心 痛 【定义】 真心痛指因胸阳虚损，或气阴不足，或瘀痰阻痹，心脉闭塞所致，以心胸剧痛，甚至持续不解，伴有汗出肢冷，面白唇青，脉微欲绝为主要表现的痛病类疾病。相当于急性心肌梗塞。 【诊断要点】 1、多见于中、老年者，既往多有胸痹病史，常因体力活动、情绪激动、饮食、受寒、阴雨天等诱发。 2、主要表现为突然发生剧烈的胸骨后或心前区疼痛，紧缩压迫感，持续难以缓解，部分伴有心悸、脉微肢厥，心衰或心厥。不典型者可表现为颈、下颌部或背部，甚至上腹部等处疼痛。 3、心电图表现为新出现的病理性Q波或QS波，ST段抬高和T波倒置，ST—T段呈动态演变。 4、血清酶如乳酸脱氨酶、肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶及其同功酶增高并呈序列变化。超声心电图、冠状动脉造影有改变。 【类别鉴别】 1、胸痹心痛：胸闷呈发作性，休息或含服硝酸甘油、速效救心丸可缓解，疼痛时间多较短暂，少有超过30分钟。心电图无病理性Q波，心肌酶不增高。 2、胰瘅：疼痛位于左上腹部，多于饮食或饮酒后发病，血、尿淀粉酶增高，心电图无病理性Q波及ST段抬高等表现。 【辨证论治】 寒凝心脉 证候：心痛剧烈，胸闷憋气，心悸短气，冷汗自出，形寒肢冷面色苍白，唇紫。 舌象：舌淡紫，苔白。 脉象：脉沉细或沉紧。 治法：温通血脉 方药：乌头赤石脂丸加减：蜀椒 乌头 (炮) 附子 (炮) 干姜赤石脂当归丹参乳香没药川连竹茹枳实半夏桔红甘草生姜茯苓气阴，眩晕，汗出，便结舌红少人参麦门冬五味子心阳脱证候：四肢厥冷，冷汗口唇青紫不安舌脉微治法：回阳主方：参附汤人参、附子、姜、大枣龙骨、牡蛎 参附汤 【定义】急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致心肌急性坏死。临床表现　　急性心肌梗死的患者 　1．前驱症状常在体力劳累、情绪激动、饱食、贫血、心律失常休克诱发。先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。 　　2．症状 　　（1）疼痛最先出现，程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。 　　（2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。 　　（3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。 　　（4）心律失常多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。 　　（5）低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。 　　（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。K级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；级：急性肺水肿；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 　　3．体征 　　（1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 （2）血压降低。 并发症　　1、乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 　　2、心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。 　　3、栓塞见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 　　4、心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 5、心肌梗死后综合征发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。实验室和其他检查　　 心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点 　　坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 　　损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 　　缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低→T波倒置，但始终不出现Q波，ST-T改变持续存在1～2天以上 ⑵动态性改变： ⑶定位： I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁 V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室 2． 　　．血象白细胞增多，中性粒细胞