缺血性心脏标志物对急性冠脉综合征.docVIP

缺血性心脏标志物对急性冠脉综合征（ACS）的早期诊断价值 卫生部北京医院 肖路延 ? 大家好，我是来自卫生部北京医院的肖路延，这节课我们主要讲述缺血性心脏标记物对急性冠脉综合征也就是ACS的早期诊断价值。 通过本节学习，要求学员了解 IMA 的研究背景及其形成机制；掌握 IMA 检测的方法及其优缺点 ； 熟练掌握 IMA 检测的临床意义 ； 能运用本节所学知识，结合临床对 IMA 检测结果进行分析。 我们知道心脏标记物主要包括三大类，一、反映血管炎症的标记物如CRP，超敏CRP；二、反映心肌损伤的标记物这里面又分为缺血性标记物如缺血修饰白蛋白也就是IMA，和心肌坏死标记物如CKMB，肌红蛋白、肌钙蛋白；三、反映心脏功能的标记物如BNP、NTProBNP。今天我要介绍的就是缺血性标记物及其临床应用即IMA，血中IMA的变化发生在心肌损伤的可逆阶段也就是心肌细胞缺血期，如在这一阶段能对心肌缺血做出准确判断，针对缺血性心脏病的治疗、诊断、减少死亡率有着非常重要的意义。 为了更好的了解掌握缺血修饰白蛋白，下面将从它的研究背景、结构、形成机制、检测方法及临床意义等方面进行详细的阐述。 首先让我们来看看它的研究背景，1990年美国一名急诊科医生在研究急性心肌梗死时发现HSA的化学性质发生改变。1992年临床研究显示急性心肌梗死和不稳定心绞痛患者血清中IMA水平升高。1994年这种关系的第一专利被申请。1997年美国缺血技术公司对IMA进行商业开发，白蛋白钴结合实验也就是ACB实验测定IMA的方法建立。1999年第二代ACB试剂盒生产，这个试剂盒可以在自动生化分析仪上使用。2000年美国多中心临床研究显示，在诊断ACS时IMA比肌钙蛋白I敏感，Bar-Or等人首先将IMA应用于临床。2001年ACB实验通过ISO9001、ISO13845认可，由此可见缺血修饰白蛋白已经成为心血管病的一个研究热点。 在了解IMA的结构之前首先让我们来看看氨基酸的结构，我们知道蛋白质是由氨基酸组成的，这张图是氨基酸的基本结构，它的基本特征是一个氨基末端即N端，以及羧基末端即C末端。氨基酸具有四维空间结构。 下面再看看白蛋白的结构，这是一张白蛋白的结构图，白蛋白由585的氨基酸组成，分子量66.3KD，人血中的正常浓度35到55K每升，半衰期19到20天。图中蓝色的区域是由天冬氨酸、丙氨酸、组氨酸、赖氨酸组成的一段序列，这段序列也是人类所特有的一段序列，其中包括过渡金属同钴镍等的结合位点，它位于N末端，缺血修饰白蛋白的结构应该类似于白蛋白的结构，缺血修饰白蛋白它是怎样形成的呢？下面我们来看看它的形成机制。 IMA的形成机制：在缺血情况下，组织细胞为了维持正常的生理需要会进行无氧代谢，消耗ATP致使ATP减少和局部的微环境PH值下降，致使二价的铜离子从白蛋白中释放出来，二价的铜离子在遇到维生素C等还原性物质的情况下变成一价的铜离子，一价的铜离子不稳定，丢掉一个电子给氧，形成氧自由基，氧自由基在超氧化物歧化酶的作用下产生过氧化氢，一价的铜离子自身变成二价的铜离子，过氧化氢被二价的铜离子还原产生羟自由基，这个羟自由基破坏白蛋白的钴结合位点，致使过渡金属在这个地方的结合能力减弱，这种结合过渡金属能力减弱的白蛋白就是我们所说的缺血修饰白蛋白，整个过程就是白蛋白的形成机制。也有文献报道在无缺血患者血清白蛋白N末端缺失天冬氨酸或者天冬氨酸和丙氨酸残基，导致IMA增高出现假阳性的结果，那这种DNA残基的缺失可能与原白蛋白在肝细胞内处理缺陷有关，其发生机理尚不清楚。 目前缺血修饰白蛋白可以用哪些方法来进行检测呢？我们看缺血修饰白蛋白的检测方法，第一类方法手工法，第二类方法自动生化分析仪法，第三类全自动酶免分析法，第四类就是其他方法。 手工法，IMA的测定采用白蛋白钴结合实验，也就是ACB实验，其原理就是正常白蛋白加入钴试剂以后，钴离子与白蛋白N末端结合，溶液中存在的游离钴离子浓度降低，而心肌缺血患者的血清标本中含有较多的IMA，加入同样量的钴试剂以后由于IMA与钴离子的结合能力下降，溶液中将存在较多的游离钴离子，加入DTT试剂以后与游离钴离子发生显色反应，在470纳米处测定其吸光度的大小，吸光度高者表示血清中IMA浓度高，结果以ABSU作为报告单位，这个单位是样品呈色强度在470纳米波长，一厘米光径比色杯测得的吸光度值定义为一个单位，参考值范围是小于等于0.4吸光度单位，或者小于等于0.5吸光度单位，不同的文献报道的参考值单位有所不同。手工法的特点是，使IMA的定量测定成为可能，成本比较低廉，但操作繁琐，测定的重复性较差，不适合临床常规检测。 下面我们看看自动生化分析仪的方法，自动生化分析仪的方法也就是第二代ACB试剂，其原理血清中的白蛋白与钴离子结合，剩