老年期抑郁症的诊断与治疗.docVIP

老年期抑郁症的诊断与治疗 我国人口的平均期望寿命超过了70岁,老龄人口占总人口的比例在2000年也超过了10%,中国已经成为名副其实的老龄化社会。我国老年人口的增加势必会相应带来老年精神卫生问题的增多。这其中,老年抑郁症是一个较为常见的精神障碍。 国外多个研究均提示,在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右。此外,会有10%~20%的老年人存在抑郁症状。国内有关老年抑郁症的流行病学研究表明,其患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)。 老年抑郁症的病因仍在探索当中。一般认为,与情感反应有关的大脑区域有杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路、颞叶、额叶的眶部和背外侧部。近年来的脑影像学研究提示,在老年抑郁症患者中存在着额颞叶的萎缩及额叶白质的病变。“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受损导致与情绪控制有关的神经递质如去甲肾上腺素和五羟色胺的功能失调,从而导致抑郁症。 老年抑郁症临床相与年轻患者相比,具有以下特点:家族史阳性者较少见,神经科病变及躯体疾病所占比重大,认知损害多,主诉躯体不适多,疑病观念强烈;体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出;部分老年抑郁患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现;失眠、食欲减退明显;情绪脆弱、波动性大;忧伤的情绪往往不能被很好地表达;自杀观念常常不会清楚地表露,如病人可能会说“打一针让我死吧!”,却否认自己有自杀的念头。在诊断分类上,值得重视的是继发性抑郁占了相当的比例。可引起抑郁的躯体疾病依次是:心脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、肾上腺疾病、代谢失调疾病。临床资料表明,脑卒中及帕金森病与抑郁的关系也十分密切。不少老年人常用的药物如甲氰咪胍、利血平、可乐宁、心得安、左旋多巴、金刚烷胺、安定、胍乙啶、胰岛素、类固醇等也会引起抑郁。鉴别诊断时应注意与伴有激越的痴呆(痴呆病人可能因为一些躯体不适如疼痛、尿潴留而变得易激惹)、治疗的合并症(如安定戒断反应)、躯体疾病的影响及以前人格特征的恶化等加以鉴别。 Post曾对老年抑郁症的转归提出了“1/3”原则,即在老年抑郁症患者中,1/3会有改善,1/3不变,1/3越来越差。1997年Cole等经荟萃分析将老年期抑郁症的转归总结为:27%康复,32%康复后复发,14%处于持续病态中,31%在随访中死亡或出现痴呆。多项研究比较了老年抑郁症和年轻人抑郁症的转归情况,发现两者并无显著性区别。研究结果的不一致可能与研究对象的异质性有关,如老年抑郁症中,晚发抑郁的预后明显不如早发抑郁;而继发性抑郁如血管性抑郁显然预后不良。 老年抑郁症的治疗 (一)急性期治疗 在治疗老年抑郁症患者时,必须要考虑到以下因素:① 老年人药代学及药效学特点;② 药物的相互作用;③ 老年人生理特点使其对药物的不良反应特别是认知功能损害更为敏感;④ 老年人心理社会因素复杂,会影响治疗转归。 到目前为止,就疗效而言,没有发现有哪一种抗抑郁药比其它药物优越。在传统的三环类抗抑郁药(TCAs)中,去甲替林、去甲丙咪嗪因其心血管不良反应小,而较多用于老年抑郁症患者,与安慰剂相比,TCAs的疗效高30%~50%。 新一代的抗抑郁剂SSRI(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)与TCAs相比,疗效上并无显著优越性,但不良反应小,耐受性好,因此在老年患者中治疗的依从性高于TCAs。目前国内可获得的SSRIs有:氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明。曲唑酮一般也被视为SSRI,但它除了抑制5-羟色胺再摄取之外,同时拮抗5-HT2。 近来问世的新型抗抑郁剂有:米氮平(增加去甲肾上腺素和5-羟色胺的释放、拮抗5-羟色胺2受体)、文拉法辛(5-羟色胺与去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂)、吗氯贝胺(单胺氧化酶抑制剂,MAOIs)、安非他酮(去甲肾上腺素能增强及多巴胺再摄取抑制)。遗憾的是,这些新药在老年人中使用的资料(包括安全性和有效性)都十分有限。 老年患者选择抗抑郁剂的原则: 1. 老年人伴发的躯体疾病:相当数量的老年人都身患一种或一种以上的躯体疾病,在接受抗抑郁治疗的同时往往还需要服用数种治疗各种躯体疾病的药物。要特别注意抗抑郁药物的不良反应对躯体疾病的影响,也应注意抗抑郁剂与其他药物的相互作用。如患者若患有缺血性心脏病,应避免使用TCAs,因为TCAs可以在心肌缺血时增加心律失常的风险。同样,对糖尿病、青光眼患者也尽量不要用TCAs类。患有肝脏疾患者,长半衰期的SSRI如氟西汀不推荐使用,以免增加药物的蓄积。在同时服用多种药物的患者中,西酞普兰、舍曲林、的药物相互作用少,是比较理想的抗抑郁药物。 2. 可根据临床综合征选用不同药理特性的药物:以迟滞为主的抑郁症可选用氟西汀、文拉法辛、安非他酮,这些药物有较好的激活作用。如果激越明显,米氮平的治疗效果可能更好。对