脑卒中偏瘫疗效的临床标准,以及结合脑卒中的本质认识,将有利于针刺医学的发展.docVIP

脑卒中偏瘫疗效的临床标准，以及结合脑卒中的本质认识，将有利于针刺医学的发展。[主题词] 脑卒中；疗效评价；本质认识；针刺治疗据估计，我国每年脑卒中新发病例约150万，病后存活的600万患者中，残障率高达75%，其中40%重残，是威胁中老年人健康的主要疾病之一[1]，其中大部分残障患者都寻求了中医针灸治疗。1 脑卒中的临床疗效评价趋势我国应用针刺治疗缺血性脑卒中已有上千年的历史，针刺相对简单而价廉，易于被患者接受。针刺疗法现已被证实对脑卒中运动功能障碍有显著的疗效[2]，同时也受到WHO和外国学者的高度重视。但是疗效评定标准不统一，国际公认的疗效评估方法还未得到普遍应用，使一些针刺疗效常不能得到国际权威机构的承认，影响了针刺的学术交流和建立多中心试验体系。另外，国内、国际西医对针刺治疗急性缺血性脑卒中的治疗没有得到完全的承认[3]，影响了针刺在国内、甚至国际学术界的地位，影响了对针刺疗效应有的评定和应用的推广。中华全国中医学会在1986年制定了“中风病中医诊断与疗效评定标准”[4]，国家中医药管理局脑病急诊科研组在1994年又对其进行了修订，并制定了“中风病辨证诊断标准”[5]，为中风病的多中心协作研究和学术交流创造了条件，但从另外角度来看又影响了针灸界对国际公认的疗效评估方法的应用。我们如何应用国际上通用的临床疗效评价标准，选择恰当的结局/疗效评定指标（outcome measure）是临床试验设计的关键，采用不同的疗效评定指标可能导致有效或无效的不同结论[6]。因此，随着临床试验方法学和循证医学的发展，疗效评定指标的选择也要改变，为促进脑卒中临床试验设计更加科学合理，结论更加可靠，针刺治疗应有一个统一标准，为建立多中心协作研究和学术交流创造条件。世界卫生组织（WHO）制定的病损、残疾和残障的国际分类(international classification of impairments,disabilities,and handicaps,ICIDH)将脑卒中后的状态分为病损、残疾和残障。与此相应疗效评价指标大致可以分为病理(pathology)、病损（impairment）、残疾/生活能力(disability/activity)和残障/生存质量(handicap/ quality of life)等4个方面，并已作为现代康复医学的评价标准日渐成熟，以病损——残疾——残障为模式的整体评价体系,在国际脑卒中康复研究中逐步形成统一的认识。病理水平(pathology):病理水平指标的测量包括侵入性检查（如静脉采血、组织活检等）和技术设备的使用（如X线和CT等），病理水平的疗效评价指标属于替代终点指标（surrogate outcome），但研究结果证明，替代终点指标常常难以准确反映真正的临床终点指标。例如，人们常用CT改变作为判定脑卒中治疗效果的指标，但临床上常出现CT扫描显示大面积脑梗死的病人，其残疾程度不一定很重，相反，有些残疾程度很重的病人在CT上只发现很小的梗死灶[7]。因病理改变和临床终点之间常常不呈正相关，故不应采用病理水平指标取代终点指标，而是作为次要指标以帮助解释干预措施起效的机制。病损水平（impairment）病损是从器官水平上定义的功能障碍，是指心理、生理、解剖结构或机体功能缺损或异常。病损包括意识、肢体运动、感觉、认知、反射和智能等方面的异常，表现为症状和体征。临床医生可通过病损的表现来推断可能存在的病理改变，病损是残疾的原因。常用的量表：1）Fugl-Meyer评价法：瑞典学者Fugl-Meyer从对28例急性脑卒中病人的观察中设计了定量的偏瘫身体功能评价法。其中肢体运动功能评价包括50个项目，每一项进行三级评定[8]。它能比较详细地、定量地对偏瘫患者肢体的功能进行评定，科学性强，但存在着费时、需患者积极合作、对躯干运动评价差等缺点。2）美国国立卫生研究院卒中量表 (the NIH Stroke Scale, NIHSS)：是Brott等于1989年为急性脑卒中的研究而设计的，它由语言、认知、视野缺损、运动、感觉和反射等15个项目组成[9]。而后Goldstein将其中的瞳孔反射和跖反射除去，改良成仅有13个项目的新量表[10]。研究结果证明，NIHSS 有很好的真实性和可靠性，且真实性不受评定人员变化的影响，广泛用于脑卒中急性期评定[11，12]。3）斯堪的那维亚脑卒中量表（Scandinavian Stroke Scale,SSS）：是1985年设计的脑卒中评定量表，它包括意识水平、定向力、语言、眼球运动、面部及肢体瘫痪和步态等9个项目[13]。SSS是最省时、项目含义最清楚的量表，虽然它记录了较少的症状进展，但这些记录对病人的结局有较严重的影响。4）脑卒中临床神经