脑桥中央髓鞘溶解症的病因与诊治.docVIP

脑桥中央髓鞘溶解症的病因与诊治 一、 脑桥中央髓鞘溶解症的病因病机 （一）、CPM常在酒精中毒或在严重的营养不良为发病背景。 CPM常在酒精中毒（50%-80%）或在严重的营养不良为发病背景。后来认为酒精中毒是危险因素，低血钠可能为促发或激发因素。Menger H等发现44例CPM中42例为慢性酒精中毒，其后果与急性期神经障碍的严重性或伴发的内科疾病（包括低钠血症）有关。而CPM明显地不同于已知的任何类型的营养缺乏性中枢神经系统疾病，如Wernicke-Korsakoff 综合征、糙皮病、亚急性联合变性和动物的实验性硫胺缺乏等。如果营养缺乏是一个因素，必不是单一维生素缺乏的问题，因发生脑桥病变之前已给予多种维生素。 （二）、中毒作用或神经组织代谢缺乏必要的物质 有人认为CPM系由于某些外源或内源性中毒作用或缺乏神经组织代谢必要的物质所致。例如氰化物、CO中毒、乏氧、低血糖和肝性脑病、肝豆状核变性、维生素缺乏（如Wernicke病或有胼胝体进行性变性病）等。Endo等认为CPM发生率较高与碱中毒（pH7.6）、低钠血症(Na120 mmol/L)、低氧血症（PO240 mmHg）有关。 （三）、低钠血症或高钠血症纠正过快有关 Messert 等（1979）报道52例经尸检明确的CPM，其中35例（67%）曾静脉输液，1例曾用高渗盐水，51例（87%）电解质异常（低钠56.9%、高钠11.8%、低钙7.8%、低钾3.9%），其中仅19.6%电解质异常引起过注意；26例有详细的神经病学描述，17例（65.4%）确认有“闭锁（locked-in）综合征”；酒精滥用者77.6%。 Messert 等认为：CPM发病可能与电解质紊乱如低钠血症或高钠血症纠正过快有关，因血清钠迅速改变使脑组织承受较大梯度的渗透压；与治疗酒精中毒大量补液，造成脑水肿，应用噻嗪类利尿剂引起低钠血症及药物引起水潴留有关。 （四）、高钠血症可引起脑的髓鞘溶解症 Lien YH首先证明持续性高钠血症可引起脑的髓鞘溶解症，并认为造成脑病变需要的渗透压梯度，比由低钠血症到正常血钠时的渗透梯度更大。动物实验和临床经验提示：矫正低钠血症的速率应保持不要超过10 mmol/L/ 24h。有机渗透溶解作用的研究提示,慢性低钠血症快速矫正后，脱鞘性病变与有机渗透作用的延迟性聚集，存在着局部解剖关系。 Ramaekers等推测CPM发病与叶酸耗竭和低钠脱水相关。后天性叶酸盐缺乏，可能影响髓鞘碱性蛋白分子的正常附着功能。由于107位的精氨酸缺乏甲基化作用，其后发生髓鞘内水肿，接着由于并发低钠性脱水而引发CPM。 二、 脑桥中央髓鞘溶解症的诊断及鉴别诊断 （一）诊断要点 1.患者临床表现有基础性疾病或严重电解质紊乱； 2.很快出现双下肢瘫或四肢瘫、显著的假性球麻痹综合征（构音障碍、吞咽 困难）；有证据说明意识清楚； 3.脑MRI /CT、听诱发电位检查，可以帮助确诊。 （二）CPM临床发现率低 尸检发生率为0.25%～9.80%。Endo等（1981）在636例连续脑检查中，发现37例CPM（5.8%）。CPM与性别、年龄无关。CPM为散在发生，无遗传因素。由于病灶小（2～3mm）,位于中缝两侧，仅累及很少皮质-脑桥或脑桥-小脑纤维时，许多CPM患者脑桥虽有病变而无临床症状和体征，尤其在代谢或其它疾病中昏迷掩盖了CPM的临床表现，故临床发现机率很小。 (三) 基础疾病 早期的报道认为主要发生于慢性酒精中毒晚期，常伴Wernicke病和多发神经病。后来发现CPM见于某些严重的、常有生命危险的疾病中，如肝硬化、酒精中毒、尿毒症、肝肾移植，白血病、感染（包括AIDS）、恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、肠梗阻，垂体瘤术后伴癫痫和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、持续癫痫发作后、帕金森综合征晚期，急性出血性胰腺炎和糙皮病等，这些疾病引起水与电解质紊乱或（和）营养不良，特别是低（或高）钠血症，纠正过快，容易诱发CPM。 (四) 临床特征 以特殊的意识状态、四肢瘫和假性球麻痹为主要特征。进行性恶化，数日内出现四肢软瘫、不能咀嚼、交谈或吞咽；可有眼球同向运动受限、眼震，但眼球运动和闭眼、瞳孔反射、角膜反射和面部感觉可不受累。痛觉刺激时，患者肢体呈痉挛、伸展姿势、缄默症和瘫痪，而具有相对完整感觉和理解，出现“闭锁综合征”或“假性昏迷”。先引起下肢瘫，后上肢瘫，因病变先累及位于皮质脊髓束内侧的下肢纤维，支配上肢的纤维靠外侧、后受累；与角膜反射有关的神经纤维走在三叉神经束的外侧缘，在病程的相对晚期可出现新鲜病灶时累及角膜反射。由于脊髓丘脑束未受累，通常深浅感觉存在。 CPM患者可因脑桥病灶小而无症状和体征。重症患者在一般治疗中，数日内发生四肢瘫、假性球麻痹或假性昏迷，持续数日，其神经症状和体征不能用脑桥以外的病变来解释