国际扶轮青少年长期交换计划中文申请书-3480地区.PDF

Rotary International District 3480 Youth Exchange Committee 國際扶輪 3480地區青少年交換委員會 國際扶輪青少年長期交換計劃 中文申請書 扶輪年度：2013～2014 交換學生姓名： 派遣扶輪社： 就讀學校： 出發時間：2013 年7-8月 請浮貼兩張最近一個月 半身照片名片用( ) 國際扶輪 3480地區青少年交換委員會辦事處 Rotary Youth Exchange Committee Office 100台北市寶慶路 67號 4樓 TEL:(02)2370-3322 、2370-0055 FAX: (02)2370-7776 Email:r3480yep@ Website: 交換學生通知書 ◎請仔細閱讀『長期交換派遣學生申請辦法』後詳實填寫 ◎資料不全恕不受理 ◎本申請書可用電腦打字，唯簽名部分需當事人親自簽名 交換學生姓名： 派遣扶輪社： 社長姓名： 手 機： 地 址： 電 話：（日） （夜） 24 小時傳真： E mail ： 輔導顧問： 手 機： 地 址： 電 話：（日） （夜） 24 小時傳真： E mail ： 學生現居地址： 電 話： 24 小時傳真： 手機(必填) ：(父) (母) (學生) E mail(必填) ：(父) E mail(必填) ：(母) E mail(必填) ：(學生) 扶 本社推薦申請人 為國際扶輪 3480地區交換學生之候選人。 輪 該生若經國際扶輪 3480地區青少年交換委員會甄試合格錄取，本社願擔任該生之派遣社； 本社亦同意接受地區安排，擔任接待之任務。 社 社 長 簽名 年 月 日 專 用 輔導顧問 簽名 年 月 日 欄 社長當選人 簽名 年 月 日 ※ 【本欄僅由 與本地區合作高中 職( )推薦之申請者填寫】 ※ 學 本校謹推薦 學生為國際扶輪3480地區交換學生之候選人。 校 專 學校名： 用 欄 校 長： 簽名 ： 年 月 日 1