附件1、2017年度市科学技术进步奖推荐书 - 徐州科技信息网.doc

附件1 徐州市科学技术进步奖推荐书 （2017年度） 一、项目基本情况 成果类别： 项目名称 完成单位 主要完成人 推荐单位（盖章） 学科分类 名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 任 务 来 源 具体计划、基金的名称和编号： 授权发明专利（件） 授权的其他知识产权（件） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 二、项 目 简 介 （限1200字） 三、主要科技创新 （限5页） 四、第三方评价 五、推广应用情况、经济效益和社会效益（基础类可以不填） 1、推广应用情况 2、近二年直接经济效益（社会公益类可以不填） 单位：万元人民币 完成单位 其他应用单位 年 份 新增销售额 新增利润 新增销售额 新增利润 累 计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3、社会效益（限200字） 六、代表性论文论著情况（应用类可以不填） 1、代表性论文论著目录（不超过20篇） 序号 论文专著名称 /刊名/作者 影响因子 年卷页码（XX年XX卷XX页） 发表时间 （年 月 日） 通讯作者 第一作者 SCI他引次数 他引总次数 是否国内完成 2、代表性论文论著被他人引用的情况（不超过20篇） 序号 被引论文论著名称题目 引文题目/作者 引文刊名/影响因子 引文发表时间（ 年 月 日） 七、主要知识产权目录（不超过10件） 序号 知识产权类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：上述10件主要知识产权包括著作权、商标权、技术秘密、动植物新品种审定、新药证书、医疗器械注册证书、农药、食品或饲料添加剂等其他知识产权情况。 八、主要完成人情况 姓 名 性 别 排 名 出生年月 民 族 国 籍 居住地 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 办公电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 技术职称 最高学位 曾获国家、省、市科技奖励情况 参加本项目的起止时间 对本项目贡献：（限300字） 声 明 本人严格按照《徐州市科学技术奖励办法》和市科学技术局对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 单位（公章）： 年 月 日 九、完成单位情况 1、第一完成单位情况 单位名称 法人代表 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字） 声 明 本单位严格按照《徐州市科学技术奖励办法》和市科学技术局对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 单位（公章）：