城居民低保家庭基本信息采集表.doc

福建省农村居民最低生活保障审批表 户主 姓名 性别 民族 身份证号 户籍地址 申请日期 年 月 日 家庭住址 同上□ 致贫原因 因病□ 因灾□ 因残□ 因缺劳动力□ 其他□ 分类施保条件 劳动能力 婚姻状况 文化程度 家庭年收入明细（元） 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 有劳动能力□ 部分丧失 劳动能力□ 完全丧失 劳动能力□ 无劳动能力□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专以上□ 经营收入 工资性收入 财产性收入 健康状况 健康□ 患病□ 残疾□ 转移性收入 合 计 姓 名 性别 民族 身份证号 与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件 配偶□ 子女□ （岳）父母□ （外）祖父母□ 兄弟姐妹□ （外）孙子女□ 其他□ 有劳动能力□ 部分丧失 劳动能力□ 完全丧失 劳动能力□ 无劳动能力□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专以上□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 健康状况 健康□ 患病□ 残疾□ 姓 名 性 别 民族 身份证号 与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件 子女□ （岳）父母□ （外）祖父母□ 兄弟姐妹□ （外）孙子女□ 其他□ 有劳动能力□ 部分丧失 劳动能力□ 完全丧失 劳动能力□ 无劳动能力□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专以上□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 健康状况 健康□ 患病□ 残疾□ （附页） 姓 名 性 别 民族 身份证号 与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件 配偶□ 子女□ （岳）父母□ （外）祖父母□ 兄弟姐妹□ （外）孙子女□ 其他□ 有劳动能力□ 部分丧失 劳动能力□ 完全丧失 劳动能力□ 无劳动能力□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专以上□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 健康状况 健康□ 患病□ 残疾□ 姓名 性 别 民族 身份证号 与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件 配偶□ 子女□ （岳）父母□ （外）祖父母□ 兄弟姐妹□ （外）孙子女□ 其他□ 有劳动能力□ 部分丧失 劳动能力□ 完全丧失 劳动能力□ 无劳动能力□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专以上□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 健康状况 健康□ 患病□ 残疾□ 姓名 性 别 民族 身份证号 与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件 配偶□ 子女□ （岳）父母□ （外）祖父母□ 兄弟姐妹□ （外）孙子女□ 其他□ 有劳动能力□ 部分丧失 劳动能力□ 完全丧失 劳动能力□ 无劳动能力□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专以上□ 70周岁以上老年人□ 非义务教育阶段学生□ 单亲家庭□ 丧失劳动能力危重病人□ 一类重度残疾人□ 二类重度残疾人□ 健康状况 健康□ 患病□ 残疾□  姓名 性 别 民族 身份证号 与户主关系 劳动能力 婚姻状况 文化程度 分类施保条件 配偶□ 子女□ （岳）父母□ （外）祖父母□ 兄弟姐妹□ （外）孙子女□ 其他□ 有劳动能力□ 部分丧失 劳动能力