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丹东市安全技术防范设施 设计/施工等级资质初次评定申请表 单位名称______________________ （公章） 单位地址_____________________ 成立时间_____________________ 注册资金_____________________ 企业技术人员数_______________ 申请设计/施工级别_____________ 联 系 人_____________________ 联系电话_____________________ 从事安全技术防范设施设计、施工技术人员名单 姓名 性别 年龄 政治 面貌 文化 程度 技术 职称 所学专业 现从事 工作岗位 用于技防设施设计、施工的主要设备和运输车辆明细表 名称和规格、型号 数 量 制造单位及出厂时间 启用时间及现状 已设计、施工的技防设施基本情况 建设单位 投资额(万元) 完成时间 检测单位 验收部门 运行情况 申 请 单 位 意 见 （初次申办的企业，请申报四级） （盖章） 年 月 日 协 会 意 见 （盖章） 年 月 日 市 技 防 办 备 案 意 见 （盖章） 年 月 日 1